Đó là căn bệnh giết người thầm lặng vì mỗi một
năm trên thế giới có 3.2 triệu người chết, mỗi ngày có 8700 người chết,
hoặc mỗi
phút có 6 người chết vì bệnh ĐTĐ . So với HIV/AIDS là căn bệnh mà cả
nhân loại
ghê sợ thì chỉ có 3 triệu người chết mỗi năm. Mà nguyên nhân chết của
bệnh ĐTĐ
là do biến chứng, Trong số 17 triệu người chết vì đột qụy do tim mạch
thì 50-
70% là do biến chứng ( BC )tim mạch của bệnh ĐTĐ, biến chứng suy thận
giai đoạn
cuối cũng là nguyên nhân đánh kể, có khoảng 50% bệnh nhân (BN) ĐTĐ trên
toàn cầu phải lọc máu nhân tạo,
BC tắc mạch chi , BC thần kinhngoại vi dẫn đến phải cắt cụt chân biến
người bệnh
thành tàn tật ngày một nhiều, BC mắt gây mù loà là nguyên nhân găp hàng
đầu ở
các nước phát triển….và nhiều BC cấp tính khác đe doạ đến tính mạng
người bệnh.
Việt Nam là nước đang phát triển
nên không thể nằn ngoài những nguy cơ trên. Theo con số thống kê của
khoa nội
tiết- ĐTĐ BV Bạch Mai cho thấy xu hướng BN ĐTĐ vào nhập viện ngày càng
cao
Năm 2001 là 771 BN/1125 BN nhập
viện, năm 2002 là 895BN/12.500BN, 2003 : 1200BN/ 13600 BN 2004: 1100BN/14600BN . 2005 : 1300BN/ 15700BN . Và
số BN biến chứng ngày
càng nặng nề. Tính chi phí trung bình của mỗi BN là khoảng 7- 800.000đ/1
tháng
cho BN điều trị ngoại trú, còn khi phải nhập viện thì trung bình chi phí
mất
khoảng 5-6 triệu đồng/ tháng. Do vậy để phòng biến chứng của bệnh ĐTĐ
điều quan
trọng phải kiểm soát được đường huyết luôn đạt mục tiêu.
Gần đây đã có nhiều nghiên cứu
tìm thấy mối liên quan giữa kiểm soát đường huyết và sự giảm tiến triển
của biến
chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ. Trong đó nghiên cứu DCCT ( Diabetes
Control and Complication
Trial ) cho thấy kiểm soát đường huyết chặt đã là giảm tần suất các biến
chứng ở
bệnh nhân ĐTĐ type 1, sự kiểm soát chặt chẽ ĐH bằng tiêm insulin nhiều
lần (3- 4 lần) làm:
– Giảm biến chứng
bệnh võng mạc 27- 76%
– Giảm biến chứng
thận 34 – 57%
– Giảm biến chứng
thần kinh 60%
– Giảm bién chứng
tim mạch 35%
Nghiên cứu UKPDF dã kết luận việc kiểm soát
đường
huyết chặt chẽ trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 bằng nhiều phương pháp điều trị
làm giảm
tỉ lệ tử vong và mức độ tàn phế. Do vậy kiểm soát đường huyết chặt chẽ
quan trọng
là càng đưa đường huyết ( ĐH ) về gần với giá trị bình thường bao nhiêu
thì
càng kiểm soát tốt được các biến chứng tốt bấy nhiêu.
Nghiêm cứu UKPDF còn chú trọng đến việc điều
trị tăng huyết áp với ảnh hưởng làm giảm các biến chứng.
– Các biến chứng liên quan đến ĐTĐ giảm 25%
– Tử vong liên quan đến ĐTĐ giảm 32%
– Tai biến mạch máu não giảm 44%
– Biến chứng vi mạch
giảm 37%
– Suy tim liên
quan đến ĐTĐ giảm 56%
– Diễn tiến đến bệnh
võng mạc giảm 34%
– Diễn tiến đến giảm
và mất thị lực giảm 47%
Nhiều
nghiên cứu khác về rối loạn lipid máu cũng đưa ra kết luận việc sử dụng
thuốc điều
trị rối loạn lipid máu bằng simvastatin ( Nghiên cứu 4S (Scandinavian
Simvastatin Survival Stupy) năm1997)
giúp giảm được 55% nguy cơ biến chứng tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ…
Như vậy để làm chậm tiến triển biến
chứng
của bệnh ĐTĐ là vô cùng quan trọng nhưng phức tạp ( đặc biệt ĐTĐ type
2), do vậy
phải luôn luôn và liên tục kiểm soát được ĐH và các yếu tố liên quan.
Đặc biệt trong những ngày lễ – tết cần phải được
chú ý, mà hầu như những ngày đó cả thầy thuốc và bệnh nhân đều không
quan tâm đúng,
sinh hoạt bị đảo lộn, giờ giấc ăn thay đổi, thành phần thực phẩm trong
bữa ăn
phong phú, có nhiếu loại thực phẩm ảnh hưởng
đến đường máu, lipip máu, đặc biệt tăng ĐH sau ăn ảnh hưởng nhiều đến
nguy cơ xơ
vữa mạch. Nghiên cứu DIS (Diabetes
Intervention Study) 1997 qua 11 năm theo
dõi trên 635 BN nam và 504 BN nữ mới phát hiện ĐTĐ type 2 đã kết luận : ”
kiểm
soát ĐH sau ăn kém làm gia tăng có ý nghĩa tỷ lệ nhồi máu cơ tim và cả
tỷ lệ tử
vong chung” . Đồ uống như bia có chứa nhiều đường ( 1 lít bia chứa
0.5 gam đường) nếu uống nhiều vô độ sẽ tích luỹ thêm nhiều đường trong
máu. Còn
uống nhiều rượu sẽ không có lợi cho tim mạch và huyết áp, mà BN ĐTĐ 50-
70% có
B/C tim mạch ….. Khi đó nếu không có chế độ điều trị thích hợp
sẽ
không kiểm soát được ĐH dẫn đến biến chứng, mà biến chứng có thể gặp
ngay đó là
biến chứng cấp tính: hôn mê nhiễm toan ceton , hôn mê tăng áp lực thẩm
thấu, và
hôn mê hạ ĐH. Nhiều lần như vậy đưa đến biến chứng mạn tính sớm.
Do vậy sử dụng thuốc trong những ngày lễ
– tết là áp dụng phương pháp điều trị tích cực để đạt được mục tiêu điều
trị.
1. Mục
tiêu cần đạt được:
– ĐH
lúc đói từ 4.4 – 6.1 mmol/l.
– ĐH
sau ăn 2 giờ 4.4 – 8.0 mmol/l .
– HbA1c < 6.5%.
– HA : <130/80
mmHg và <120/75 mmHg (người suy thận)
– Cholesterol
Total <4.5 mmol/l
– HDL Cholesterol
>1.1 mmol/l
– LDL Cholesterol
< 3.0 mmol/l
– Triglycerid <
1.5 mmol/l.
2. PHƯƠNG
PHÁP SỬ DỤNG THUỐC :
2. 1. Sử dụng thuốc kiếm soát đường huyết:
2.1.1 Đối với ĐTĐ type 1
Nếu BN đang
dùng 2 mũi tiêm insulin /ngày thì nên chuyển sang chế độ tiêm nhiều
mũi/ngày (
3-4 mũi). Trước bữa ăn điểm tâm sáng và trước ăn trưa tiêm insulin tác
dụng
nhanh ( Actrapid, Maxirapid, Lispro, Aspart )), và insulin tác dụng
trung bình
loại hỗn hợp ( Mixtard 30/70) hoặc loại NPH-insulin, lente vào trước bữa
ăn tối
. Phác đồ dùng 4 mũi , dùng insulin tác dung nhanh trước bữa điểm tâm
sáng, trước
bữa trưa, trước bữa tối, và insulin tác dụng trung bình ( Insulatard,
Lente) trước
lúc đi ngủ. Thường trong ngày lễ tết BN hay ăn thêm thường tăng ĐH sau
ăn nên
dùng thêm nhóm thuốc ức chế a-
Glucosidase( Glucobay) uống trong bữa ăn. Còn BN nam trong ngày tết hay
uống rượu
nhiều thường ăn ít do vậy hay hạ ĐH nên khuyên BN không tiêm Insulin bữa
ăn đó
nhưng ngày hôm sau ăn được thì phải tiêm ngay Insulin.
Liều lượng: Dựa
vào nồng độ ĐH để tính liều ( 0.5- 1.0 UI/ kg ), hoặc dựa vào liều
Insulin BN đang sử dụng tăng thêm từ 2- 4 đơn vị
Các loại insulin
|
Loại |
Bắt đầu tác dụng |
Tác |
Tác dụng kéo dài ( h) |
|
Lipro(Humalog) Aspart(Novolog) |
< 0.25 |
1 |
3 – 4
|
|
Regular |
0.5 – 1 |
2 – 3 |
3 – 6 |
|
NPH Lente |
2
3 |
6
6 |
10
12 |
|
Mixtard(Regular/NPH)
(30/70, |
0.5 – 1 |
4 – 10 |
10 |
|
Glargin( |
2 – 3 |
Không |
24 |
|
Ultralente |
6 – 10 |
Theo |
16 – 20 |
2.1.2. Đối với ĐTĐ type 2
Những BN đang
dùng đơn trị liệu, hoặc sulfonylurea, hoặc Metformin mà chưa kiểm soát
được ĐH
nên phối hợp hai loại (Diamicron+Glucophage hoặc Amaryl + Glucophage)
để nâng cao hiệu quả của 2 nhóm giúp kiểm
soát tốt ĐH ( liều lượng phải dựa vào kết quả xét nghiệm ĐH của BN).
Những BN đang dùng phối hợp 2 nhóm thì nên phối
hợp thêm thuốc ức chế a-
Glucosidase( Glucobay) uống trong bữa ăn, nếu ĐH sáng sớm còn cao nên
thêm 1 mũi
Insulin -NPH vào lúc trước ngủ( Bedtime )
Những
BN đang dùng phác đồ trên mà ĐH không kiểm soát được thì chuyển sang
phác đồ
dùng Insulin 2- 3 mũi/ngày ( như ĐTĐ type 1), có thể phối hợp thêm
Glucophage
hoặc Glucobay, hoặc Mediator.
Dựa vào cơ chế bệnh
sinh của ĐTĐ type 2 cho thấy phối hợp sớm nhóm đồng vận PPAR-g (
thiazolidinediones) vừa có hiệu quả hạ ĐH, vừa có
hiệu quả tích cực lên các marker nguy cơ tim mạch , liều lượng 4- 8mg
Avandia/ngày , hoặc Pioglitazol 15- 45 mg/ngày uống vào buổi sáng
Một số thuốc uống hạ đường huyết đang
sử dụng
|
|
Biệt dược ( mg ) |
Liều lượng ( mg ) |
Thời gian bán huỷ(h) |
Thời gian tác dụng(h) |
|
Sulfonylurea |
Daonyl 5 Glybenhexal3.5
Diamicron DiamicronMR30
Amaryl Geztlim 1,2,3,4 |
2.5 – 15 3.5 – 14 40 – 320 30 – 120 1 – 6 1 – 6 |
4- 5
10 -12
5- 8 |
10 – 16 16 – 24 8 -16 24
24 |
|
Biguanide |
Glucophage 500 , 1000 |
500-2000 |
Uống sau khi ăn |
|
|
ứcchế enzym Glucosidase |
Glucobay 50, 100
|
50- 300 |
Uống trong khi ăn |
|
|
Thiazolidinedione |
Avandia 4, 8 Pioglitazon 15, 30, 45 |
4 – 8 15 – 45 |
|
|
3. Điều trị tăng huyết
áp:
Cần kiểm soát chặt chẽ
vì rượu sẽ làm ảnh hưởng đến HA và tim mạch và thức ăn mặn là nguyên
nhân làm tăng
HA.
Nên dùng nhóm ức chế men chuyển
và ức chế thụ thể đâu tiên cho bệnh nhân ĐTĐ có MicroAlbumin niệu và
tăng HA.
Thuốc ức chế b cho BN ĐTĐ có đau thắt
ngực, hoặc có nhồi máu cơ tim trước đó.
Người lớn tuổi nên phối hợp
thêm lợi tiểu nhẹ.
Nếu chưa kiểm soát được HA phối
hợp với thuốc chẹn kênh canxi
Điều quan trọng ăn giảm muối,
giảm uống rượu cũng giảm được 4-10mmHg HA.
4. Điều
trị rối loạn lipid máu:
Cần điều trị tăng
cường vì trong ngày tết thức ăn có nhiều loại Axit béo bão hoà gây vữa
xơ mạch
Dùng Statin
cho BN tăng Cholesterol giảm LDL- c ( 10- 20 mg/ ngày)
Phối hợp thêm FenoFibrate khi có tăng
Triglyceride
Những BN có
các yếu tố nguy cơ tim mạch nên dùng thêm Aspirin liều nhỏ 75-
100mg/ngày có thể
ngăn ngừa các biến chứng mạch máu lớn.
Kết luận :
Tết cổ truyền
của dân tộc mọi người dân đều có quyền được tận hưởng, do vậy để người
bệnh ĐTĐ
vui vẻ đón tết như mọi người, thầy thuốc có trách nhiệm giúp BN kiểm
soát tốt ĐH
và các yếu tố nguy cơ tim mạch : tăng HA. Rối loạn Lipid máu thường
xuyên và
liên tục, sẽ giúp giảm tỷ lệ tử vong, nâng cao chất lượng sống cho người
bệnh.
Song cũng phải luôn lưu ý đề phòng hạ ĐH
ở nam giới uống nhiều rượu và người già. Và khuyên BN đi khám kiểm tra
trước ngày tết đế có phác đồ điều trị cụ thể cho ngày tết.
BSCC
Phạm Thị Hồng Hoa
Khoa nội tiết-ĐT BV Bạch Mai
