1. Một số tiến bộ trong chẩn đoán hình
ảnh các bệnh tim mạch.
Chẩn đoán chính xác bệnh luôn là
những đòi hỏi hàng đầu để giúp các thày thuốc có được quyết định đúng
đắn trong
hướng điều trị cho bệnh nhân. Trong một số trường hợp, các phương tiện
chẩn
đoán hình ảnh còn giúp hướng dẫn phối hợp trong thủ thuật điều trị (ví
dụ như
chụp động mạch vành, siêu âm hướng dẫn đóng lỗ thông liên nhĩ…). Một
số tiến
bộ trong chẩn đoán bệnh tim mạch được đề cập đến những năm gần đây là:
Siêu âm tim
mạch: đặc biệt là
siêu âm – Doppler tim, nhất là siêu âm tim Doppler màu ngày càng được
ứng dụng
rộng rãi chúng giúp cho không những chỉ xác định được hình thái tim và
các mạch
máu mà còn giúp xác đinh được tốc độ dòng chảy qua các cấu trúc tim,
mạch để
xác định được chênh áp qua van, qua chỗ hẹp mạch, xác định các lỗ thông,
sự hở
van, mức độ hở van tim thông qua dòng phụt ngược trên phổ Doppler hoặc
dòng
màu… Bên cạnh đó còn giúp tính ước được áp lực động mạch phổi…
Siêu âm tim qua thực quản, là một kỹ thuật
cho phép nhìn rõ cấu trúc tim hơn, giúp xác định chính xác hơn một số
chi tiết
quan trọng mà siêu âm qua thành ngực có thể bỏ sót như huyết khối trong
buồng
tim, tách thành động mạch chủ, các lỗ thông… Siêu âm tim gắng sức và
siêu âm
tim với thuốc tăng co bóp cơ tim giúp xác định vùng cơ tim thiếu máu
trong bệnh
ĐMV hoặc xác định khả năng sống của cơ tim.
Siêu âm tim trong lòng mạch (IVUS): qua đường ống thông đưa đầu dò siêu
âm rất nhỏ vào trong lòng mạch (thường là động mạch vành) để giúp xác
định rõ cấu trúc mảng xơ vữa thành mạch, đường kính lòng mạch và đoạn
mạch lành để giúp can thiệp mạch vành hiệu quả hơn (hình 1).
Hình1: Hình ảnh siêu âm trong lòng mạch vành qua các giai đoạn vơ vữa
Phương pháp
chụp cắt lớp nhiều mặt cắt (CT multiple slides)
thế hệ mới có thể giúp đánh giá được hệ thống động mạch vành
đoạn gần, đặc biệt là mức độ vôi hóa động mạch vành mà không phải can
thiệp xâm
nhập (chụp ĐMV). (hình 2).
Phương pháp
chụp cộng hưởng từ (MRI) trong tim mạch đã thực sự là phương pháp chẩn
đoán
hình ảnh động rất có ý nghĩa trong tim mạch, cho phép đánh giá được
chính xác
các cấu trúc tim, đặc biệt là trong các bệnh tim bẩm sinh. Phương pháp
chụp
mạch cộng hưởng từ (MRA) là phương pháp không xâm lấn có thể cho phép
xác định
khá chính xác hình thái các mạch máu, dị dạng mạch, phình tách mạch,
thậm chí
cả hệ thống động mạch vành.
Hình 2: chụp cắt lớp nhiều mặt cắt động mạch
vành trước và sau điều trị
Vai trò của phóng xạ đồ tưới máu cơ tim (SPECT) cũng rất quan trọng
trong tim
mạch. Biện pháp này giúp chẩn đoán vùng thiếu máu cơ tim trong bệnh lý
ĐMV và
đặc biệt giúp đánh giá khả năng phục hồi (khả năng sống còn) của cơ tim
để giúp
quyết định có điều trị tái tưới máu ĐMV hay không.
2. Một số tiến bộ trong điều trị các
bệnh tim mạch.
Nhiều tiến bộ trong điều trị các
bệnh tim mạch trong những năm gần đây đã làm thay đổi hẳn quan điểm và
tiên
lượng trong điều trị bệnh tim mạch. Trong số đó phải kể đến vai trò nổi
bật của
ngành Tim mạch học can thiệp, đã giải quyết được khá nhiều bệnh lý tim
mạch mà
trước đây hoặc phải mổ hoặc bó tay.
2.1. Tiến bộ
trong điều trị bệnh động mạch vành.
Có lẽ đây là bệnh lý khá phổ biến
nên cũng có nhiều tiến bộ nhất.
Sự hiểu biết và ứng dụng các thuốc
chống ngưng kết tiểu cầu thế hệ mới đã giúp cải thiện đáng kể tiên lượng
bệnh
như đã đề cập ở trên. Vai trò của clopidogrel trong hội chứng mạch vành
cấp đã
được khẳng định qua các nghiên cứu CURE và PCI-CURE. Khi cho thuốc này
đã làm
giảm nguy cơ tương đối tới 30% so với nhóm không được cho. Các thuốc ức
chế thụ
thể GP IIb/IIIa là những thuốc ức chế ngưng kết tiểu cầu ở giai đoạn
cuối đã tỏ
ra có lợi ích đặc biệt ở những bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp, có
nguy cơ
cao và được can thiệp.
Can thiệp động mạch vành qua da
(nong và/hoặc đặt Stent) ĐMV có thể không còn là vấn đề mới mẻ nữa vì
chúng đã
được thực hiện một cách thường quy và góp phần cải thiện đáng kể tiên
lượng
bệnh cũng như phát triển một ngành mới trong tim mạch. Kể từ khi
Gruntzig
(1978) lần đầu tiên nong ĐMV qua đường ống thông luồn từ ĐM đùi, cho đến
nay,
phương pháp này đã trở thành một trong những phương pháp hàng đầu trong
điều
trị bệnh ĐMV. Tuy nhiên, cùng với thời gian đã có nhiều tiến bộ, cải
tiến đáng
kể trong việc can thiệp động mạch vành với những thiết bị ngày một tinh
vi, an
toàn và hiệu quả hơn.
Việc nong và đặt ĐMV truyền thống đã
có những hạn chế nhất định như tỷ lệ tái hẹp động mạch vành vẫn còn cao
(tới 20
– 30%) sau can thiệp. Trong cơ chế gây tái hẹp thì quan trọng nhất vẫn
là hiện
tượng tăng sinh của lớp áo trong mạch máu (neointia hyperplasia). Để
khắc phục
hiện tượng này, người ta đã phát minh ra phương pháp phủ thuốc chống
phân bào
lên Stent để đặt vào trong ĐMV và đã làm giảm đáng kể tái hẹp. Hiện nay
Stent
bọc thuốc Sirolimus (Stent Cypher) đang được ứng dụng rộng rãi để chống
tái hẹp
ĐMV (một thách thức đáng kể khi can thiệp ĐMV).
Hình 3: Hình ảnh đặt Stent động mạch
vành
Một số thách thức khác trong can
thiệp ĐMV như huyết khối, tổn thương cứng, vôi hóa, tổn thương lỗ vào
ĐMV đã có
những tiến bộ kỹ thuật giải quyết:
Việc dùng
thiết bị làm loãng và hút cục máu đông trong lòng ĐMV (X sizer) giúp làm
thông
thoáng lòng ĐMV, đặc biệt trong trường hợp NMCT cấp có nhiều huyết khối
vì các
biện pháp nong hoặc đặt Stent thông thường tỏ ra bế tắc. Đối với những
tổn
thương ĐMV cứng và vôi hóa có thể dùng thiết bị khoan khá mảng xơ vữa
(rotablator) để làm rộng lòng mạch. Thiết bị này được quay với vận tốc
rất lớn
(200 000 vòng/phút) làm mảng xơ vữa bị bào thành những vi mảnh trôi theo
dòng
máu. Thiết bị cắt gọt mảng xơ vữa (DCA) và gom lại để đưa ra ngoài, được
dùng
cho những trường hợp hẹp ở lỗ vào ĐMV hoặc mảng vữa xơ quá lớn cần lấy
ra.
Riêng
trong lĩnh vực làm mổ cầu nối ĐMV cũng có rất nhiều tiến bộ. Việc phát
minh
cách mổ với tim vẫn đập làm giảm thời gian hậu phẫu, tránh biến chứng
liên quan
việc chạy máy tim phổi nhân tạo và kẹp động mạch chủ. Bên cạnh đó, mổ
với kỹ
thuật xâm lấn tối thiểu (mini invasive) và mổ bằng robot là những hướng
mới có
nhiều hứa hẹn trong phẫu thuật ĐMV.
Hình 4: Thiết bị
khoan phá mảng xơ vữa ĐMV (Rotablator)
2.2. Tiến bộ trong điều trị các bệnh van tim
Những tiến bộ nổi bật nhất phải kể đến trong bệnh lý van tim
là những kỹ thuật can thiệp qua da.
Nong van hai lá bằng bóng Inoue qua da đã trở thành phương
pháp điều trị được lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân bị hẹp van hai lá.
Bằng quả
bóng đặc biệt luồn từ tĩnh mạch đùi phải lên nhĩ phải xuyên qua vách
liên nhĩ
để sang nhĩ trái và thất trái đã giúp nong tách rộng hai mép van bị hẹp ở
bệnh
nhân HHL khít do thấp. Tại Việt nam, kỹ thuật này đã được áp dụng khá
rộng rãi
với trên gần 3000 bệnh nhân với kết quả thu được rất tốt.
Thay van động mạch chủ và động mạch
phổi qua da theo đường ống thông từ đường mạch máu lớn ở đùi đưa lên
đang là
vấn đề khá thời sự hiện nay. Nhóm của GS. Cribier cũng đã thực hiện được
trên
một số bệnh nhân ban đầu và cho kết quả rất đáng khích lệ. Từ ĐM hoặc TM
đùi,
van nhân tạo (dạng Stent nằm trên quả bóng) được đưa lên qua đường ống
thông
đến vị trí yêu cầu (van ĐM phổi hoặc chủ), sau đó bóng có gắn van được
bơm căng
lên để van tim cố định tại chỗ và cho
xẹp bóng để lại van tại vị trí cần đặt. Đây là một hướng điều trị rất
khả quan
trong tương lai cho bệnh nhân bị bệnh van tim mà không cần phải mổ.
Sửa van hai lá qua đường ống thông
cũng đang được thử nghiệm. Qua ống
thông đưa thiết bị lên để kẹp hai mép van trong trường hợp hở van hai lá
nhiều.
Cũng có tác giả qua đường ống thông đưa một thiết bị lên để luồn một
vòng van
nhân tạo quanh xoang vành làm co nhỏ vòng van hai lá lại để cho đỡ hở
van hai
lá.
Hình 5: Nong van hai lá bằng bóng Inoue
2.3. Tiến bộ trong điều trị một số bệnh tim bẩm sinh.
Bệnh tim bẩm sinh vẫn rất thường gặp trong đời sống xã hội,
tỷ lệ mắc trung bình bệnh tim bẩm sinh các thể (theo thống kê ở nước
ngoài)
khoảng 0,4% số trẻ sinh ra. Chúng ta
chưa có những thống kê chính thức, nhưng ước tính có thể còn lớn hơn số
trên
(do điều kiện kinh tế, xã hội, chiến tranh và các chất độc ô nhiễm…).
Bệnh
thường để lại một gánh nặng cả về thể chất, tinh thần cho không những
bệnh
nhân, gia đình và cả xã hội. Tuy vậy, với sự phát triển không ngừng của
khoa
học kỹ thuật, rất nhiều bệnh tim bẩm sinh đã được phát hiện kịp thời và
được
chữa trị một cách rất hiệu quả, trong nhiều trường hợp có thể khỏi hoàn
toàn.
Đóng thông liên nhĩ bằng dụng cụ Amplatzer qua đường ống
thông: Đây là một loại thiết bị đặc biệt
bằng lưới kim loại Nitinol nhớ hình, có hình dáng hai dù áp vào nhau và
nối với nhau bởi một eo. Khi đưa vào thì
dụng cụ đã được thu vào trong ống thông. Từ tĩnh mạch đùi phải đưa ống
thông
lên qua lỗ TLN để sang nhĩ trái. Qua đó đẩy dù lên và mở cánh phía nhĩ
trái
trước sau đó kéo lại mắc vách liên nhĩ và mở tiếp cánh còn lại bên nhĩ
phải để
ép lại và đã đóng kín vách liên nhĩ. Sau đó kiểm tra và tháo rời dù ra
bằng
cách tháo vít. Phương pháp này giúp tránh được cuộc mổ trên tim hở mà
vẫn cho
kết quả tương tự như nhiều nghiên cứu trên thế giới và ngay tại Viện Tim
mạch
Việt nam đã chứng minh.
Hình 6: Dụng cụ Amplatzer và đóng TLN qua đường ống thông
Đóng ống động mạch
trong bệnh còn ống động mạch bằng dụng cụ Amplatzer hoặc bằng coil cũng
gần
giống nguyên tắc trên nhưng dụng cụ có hình dáng khác để phù hợp với ống
động
mạch. Đóng lỗ thông liên thất phần màng bằng dụng cụ Amplatzer có phức
tạp hơn và đang trong giai đoạn thử nghiệm. Đây cũng là phương pháp hứa
hẹn
nhiều triển vọng và mang lại lợi ích đáng kể cho người bệnh. Tại Viện
Tim mạch
chúng tôi cũng đã thành công bước đầu trong việc đóng TLT cho một số
bệnh nhân.
Một số bệnh lý bẩm sinh khác cũng có thể được điều trị qua
đường ống thông khá hiệu quả như: nong van động mạch phổi bị hẹp qua da,
nong
van động mạch chủ bị hẹp qua da, nong hẹp eo động mạch chủ, đóng một số
lỗ dò
bất thường của động mạch vành hoặc các động mạch khác cúng theo đường
ống thông
mà không cần phải mổ…
Đối với bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn, trước đây thường phải
mổ khoét vách liên thất với nhiều biến chứng phức tạp. Nay có thể làm
mỏng vách
liên thất bằng cách tiêm cồn vào nhánh động mạch vành nuôi vách liên
thất một
cách chọn lọc qua đường ống thông. Phương pháp này rất ít xâm lấn hơn mổ
và cho
kết quả rất khả quan.
2.4. Một số tiến
bộ trong điều trị rối loạn nhịp.
Trong thực hành bệnh tim mạch, rối
loạn nhịp tim có lẽ là vấn đề phức tạp nhất. Ngày nay, những tiến bộ
không
ngừng của KHKT đã cho phép điều trị được triệt để một số loạn nhịp tim
như: tim
nhanh trên thất, có cầu nối bất thường (WPW); tim nhanh thất… và đặc
biệt
hiện nay đang chú trọng điều trị rung nhĩ.
Thăm dò điện sinh lý học trong buồng
tim qua đường ống thông cho phép xác định bản chất của rối loạn nhịp
cũng như
có thể định vị được những cầu nối bất thường và những ổ ngoại vị để từ
đó quyết
định việc điều trị triệt để bệnh.
Phương pháp điều trị loạn nhịp bằng
sóng Radio qua đường ống thông (catheter ablation) là phương pháp hiện
đại,
dùng năng lượng sóng có tần số radio để triệt phá đường dẫn truyền phụ
gây loạn
nhịp tim hoặc ổ ngoại vị. Phương pháp này hiện nay đang được áp dụng
rộng rãi
để điều trị một số loạn nhịp phức tạp và tồn tại một cách dai dẳng.
Cấy máy phá rung tự động trong buồng
tim (ICD) là biện pháp hữu hiệu ngăn ngừa được đột tử ở những đối tượng
có nguy
cơ rung thất hoặc nhịp nhanh thất ác tính.
2.5. Dùng tế bào
gốc trong điều trị một số bênh tim mạch.
Đây thực sự là vấn đề thời sự và
nóng bỏng hiện nay được quan tâm rất nhiều. Cơ sơ lý luận của phương
pháp này
là dùng tế bào nguồn để biệt hóa có thể sẽ tạo ra những thành phần cơ
quan chức
năng mới tương ứng để bổ xung hoặc thay thế cho những cơ quan đã hỏng mà
không
khắc phục được, đặc biệt là trong lĩnh vực bệnh động mạch vành.
Hình 7: Hình ảnh sơ đồ tế bào gốc tác
động lên hệ thống ĐMV
Mặc dù đã có nhiều biện pháp trong
điều trị bệnh ĐMV nhưng có tới 10% bệnh nhân là không thể chữa được. Do
vậy,
nếu ta dùng tế bào gốc đưa vào ĐMV hoặc cơ tim để tạo nên những mạch máu
tân
tạo mới có thể sẽ giải quyết được tận gốc về cơ chế bệnh tật. Đã có
nhiều
nghiên cứu dùng tế bào gốc trong điều trị bệnh ĐMV và cho kết quả ban
đầu rất
đáng khích lệ. Đây thực sự là một hướng đi quan trọng trong tương lai
của ngành
Tim mạch.
GS.TS. Nguyễn Lân Việt, Ths. Phạm Mạnh
Hùng
Bộ môn Tim mạch – Đại học Y Hà nội,
Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch mai)
