Với những thành tựu vượt
bậc trong các lĩnh vực: chẩn đoán hình ảnh, công nghệ và trang thiết bị
nội
soi, dụng cụ phá sỏi…từ năm 1980 trở lại đây, một loạt các phương pháp
điều trị
sỏi thận không sang chấn ( non-invasive ) hoặc ít sang chấn (
mini-invasive )
đã ra đời và ngày càng hoàn thiện [6]. Các phương pháp chủ yếu điều trị
sỏi
thận ít sang chấn hiện tại bao gồm: lấy sỏi thận qua da ( percutaneous
nephrolithotomy – PCNL ), tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng (
retrograde transureteral nephrolithotripsy ), lấy sỏi thận bằng phẫu
thuật nội
soi trong hoặc sau phúc mạc ( transperitoneally or retroperitoneally
laparoscopic pyelolithotomy ). Chúng tôi xin giới thiệu một cách tổng
quan về
các phương pháp này như sau.
I. LẤY SỎI THẬN QUA DA
1.1.
Lịch sử
Năm 1976, Fernstrom và Johanson thông báo trường
hợp đầu tiên lấy sỏi
thận qua da qua dẫn lưu thận đã được đặt trước đó. Năm 1979, Smith các
đồng
nghiệp đã mô tả thủ thuật tạo đường vào hệ tiết niệu qua da như là một
thủ
thuật nội soi niệu và ông đã thông báo 5 trường hợp điều trị sỏi thận và
niệu
quản bằng đường dẫn lưu thận xuyên da. Sự phát triển và cải tiến các
dụng cụ
phá sỏi bằng điện thuỷ lực, siêu âm, xung hơi và laser đã nhanh chóng
làm cho
việc lấy sỏi qua da với những viên sỏi lớn trở nên dễ dàng hơn [12]. Kỹ
thuật
này được ưa chuộng hơn mổ mở nhờ giảm
được tỷ lệ tai biến – biến chứng, ít đau đớn sau mổ và thời gian hồi
phục nhanh
hơn.
1.2.
Chỉ định và chống chỉ định
1.2.1.
Chỉ định
Tất cả các loại sỏi thận, nói chung đều có thể được
lấy bằng đường qua
da. Tuy nhiên, tuỳ theo kích thước sỏi, kỹ năng của phẫu thuật viên mà
các
phương pháp điều trị khác có thể được ưa thích hơn [13]. Chỉ định PCNL
hiện tại
bao gồm [6]:
– Sỏi trong túi thừa đài thận.
– Sỏi thận kèm theo hẹp khúc nối niệu quản – bể
thận cần phải can thiệp
phẫu thuật chỉnh sửa.
– Sỏi san hô, bán san hô, sỏi thận kích thước lớn (
> 2,5 cm ), sỏi
thận nhiều viên.
– Bệnh nhân sỏi thận đã tán sỏi ngoài cơ thể thất
bại hoặc chống chỉ
định tán sỏi ngoài cơ thể.
1.2.2.
Chống chỉ định [6]
* Chống chỉ định tuyệt đối: bệnh nhân có các rối
loạn về đông máu chưa
được điều trị ổn định.
* Chống chỉ định tương đối:
– Bệnh nhân có nhiễm khuẩn niệu, lao niệu chưa ổn
định.
– Bệnh nhân có thai.
– Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao: già yếu, nhiều
bệnh kết hợp.
* Những bệnh nhân có sỏi
thận trên thận dị dạng ( thận móng ngựa, thận dị dạng xoay, thận lạc chỗ
), dị
dạng cột sống, hẹp đài bể thận, khi chỉ định PCNL cần thận trọng.
1.3. Kết quả điều
trị
Kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp lấy sỏi
qua da phụ thuộc
nhiều vào việc lựa chọn bênh nhân, kinh nghiệm của phẫu thuật viên,
trang thiết
bị kỹ thuật. Tỷ lệ hết sỏi chung theo nghiên cứu của nhiều tác giả dao
động
trong khoảng từ 90 – 96%, thời gian nằm
viện dưới 4 ngày, và hầu hết các bệnh nhân đều có thể vận động nhẹ nhàng
được
sau 24 giờ [6], [13], [12].
Ở Việt Nam, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng ( 2003 ) báo cáo
kết quả lấy sỏi thận
qua da tại Bệnh viện Bình dân trên 50 trường hợp, kết quả tốt đạt 84%,
thời
gian nằm viện trung bình 6,36 ngày [1]. Lê Sĩ Trung và cộng sự ( 2002)
nghiên
cứu kết quả phối hợp điều trị sỏi niệu bằng PCNL và tán sỏi ngoài cơ thể
cho
kết quả tốt với tỷ lệ hết sỏi đạt 90,24% trong khi tỷ lệ hết sỏi khi
điều trị
bằng PCNL đơn thuần của chính tác giả chỉ đạt 51,22% [2].
1.4.
Tai biến – biến chứng
Mặc dù PCNL là một phương pháp điều trị ít sang
chấn hơn mổ hở nhưng
những tai biến – biến chứng vẫn có thể xảy ra trong quá trình chọc, nong
tạo
đường vào đài bể thận, tán và lấy sỏi [12]
Xuyên thủng đài bể thận có thể xảy ra tại bất kỳ
thời điểm nào trong
suốt quá trình phẫu thuật. Tỷ lệ biến chứng chảy máu theo nghiên cứu của
F.
Esenberger (1991) là: cần phải truyền máu chiếm 10%; 2% phải cắt thận và
1% cần
phải can thiệp làm tắc mạch [6].
Nhiễm khuẩn niệu và nhiễm khuẩn huyết có thể xảy
ra. Tràn khí hoặc
tràn dịch màng phổi thường gặp trong các trường hợp cần tạo đường vào
đài bể
thận từ phía trên bờ sườn với tỷ lệ khoảng 2% [6].
Mặc dù đã có sự hỗ trợ rất hiệu quả của các
phương tiện chẩn đoán hình
ảnh, tổn thương các cơ quan lân cận vẫn có thể xảy ra. Tổn thương thủng
đại
tràng gặp khoảng 0,2% các trường hợp [12].
II. TÁN SỎI THẬN QUA NỘI SOI NIỆU QUẢN
NGƯỢC DÒNG
2.1.
Lịch sử
Năm 1912, trong khi soi bàng quang một bệnh nhi 2
tháng tuổi có niệu
quản dãn do van niệu đạo sau, Hugh Hampton Young đã đưa được máy soi 9,5
Fr qua
niệu quản lên tới đài bể thận [9].
Năm 1964, Marshall đã thông báo trường hợp đầu tiên
được soi niệu quản
bằng ống soi mềm [9]. Sự tiến bộ vượt
bậc về công nghệ chế tạo máy, nội soi niệu quản ống mềm và các loại máy
tán sỏi
bằng laser, điện thuỷ lực Cho phép thực hiện thành công những trường hợp
tán
sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng [9].
2.2.
Chỉ định
Tán sỏi ngoài cơ thể tỏ ra hiệu quả trong trường
hợp sỏi thận đơn giản.
Chính vì lý do đó nên tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng
không phổ
biến, chỉ định hạn chế trong những trường hợp sau:
Sỏi thận đã điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể
thất bại hoặc chống chỉ
định tán sỏi ngoài cơ thể.
Sỏi thận trên bệnh nhân có hẹp đường dẫn niệu
trong thận như: sỏi nằm trong túi thừa
đài thận, đặc biệt trong trường hợp sỏi nằm ở túi thừa đài trên, sỏi
thận trên
bệnh nhân có hẹp khúc nối bể thận niệu quản…
Sỏi thận trên bệnh nhân bắt buộc phải lấy hết
sỏi: bệnh nhân là phi
công, phụ nữ trẻ đang dự định có thai, bệnh nhân chuẩn bị ghép
tạng…[8][9]
2.3.
Kết quả điều trị
Kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi
nội soi niệu quản
ngược dòng phụ thuộc vị trí, kích thước sỏi, trình độ phẫu thuật viên và
trang
thiết bị [9].
Bapat S ( 2006 ) sử dụng máy soi niệu quản – thận
ống mềm loại 7 Fr và
máy tán sỏi laser holmium điều trị 29 bệnh nhân sỏi thận, cho kết quả:
24
trường hợp hết sỏi, 3 trường hợp máy soi không tiếp cận được sỏi do sỏi
nằm
ngoài hệ thống đài bể thận [4].
Albert J. Mariani ( 2007 ) sử dụng kết hợp
máy tán sỏi điện thuỷ lực và
laser holmium tán sỏi thận có kích thước lớn ( > 4 cm ) cho kết quả
khả
quan: 15/17 trường hợp ( 88% ) hết sỏi.
Tác giả cho rằng đây là một phương pháp điều trị ít tai biến – biến
chứng và
kết quả có thể so sánh với PCNL [3].
2.4.
Tai biến – biến chứng
Tổn thương đài bể thận và niệu quản mức độ nhẹ,
do yếu tố cơ học trong
quá trình phẫu thuật là tai biến – biến chứng thường gặp nhất ( chiếm
71% các
tai biến – biến chứng ) [8]. Một số ít trường hợp niệu quản hoặc bể thận
có thể
bị thủng lỗ nhỏ, cần phải đặt JJ stent trong 4 – 6 tuần.
Tổn thương niệu quản bể thận do nhiệt khi tán sỏi
có thể dẫn tới biến
chứng hẹp đường tiết niệu trên thứ phát. [8] [9].
Nhiễm khuẩn niệu có triệu chứng chiếm khoảng
1,3%, biến chứng chảy máu
nặng trong tán sỏi thận nội soi niệu quản ngược dòng hiếm gặp các trường
hợp
nội soi niệu quản bể thận [8] [9].
III- LẤY SỎI THẬN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI
SOI TRONG HOẶC SAU PHÚC MẠC
3.1.
Lịch sử
Phẫu thuật thận nội soi ổ bụng hiện tại là kết quả
của một quá trình
phát triển từ cách đây khoảng 200 năm. Năm 1804, Bozzini đã sử dụng,
dụng cụ
đầu tiên để chiếu sáng những khoang tối trong cơ thể sống [7]. Năm 1901,
Jacobius đã báo cáo 15 trường hợp được bơm khí trời vào ổ bụng, sau đó
đưa máy
soi quan sát hỗ trợ chẩn đoán tình trạng tràn dịch ổ bụng. Vào năm 1983
khi
Semm đã cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng thành công [7].
Chỉ tới những năm gần đây, việc ứng dụng phẫu thuật
nội soi ổ bụng trên
tiết niệu mới phát triển mạnh mẽ. Năm 1990, Clayman và cộng sự đã thực
hiện
thành công một trường hợp cắt thận [7]. Thành công này đã làm nền cho sự
phát
triển đa dạng của các phẫu thuật trên hệ tiết niệu qua nội soi ổ bụng cả
trong
và ngoài phúc mạc [7].
3.2.
Chỉ định và chống chỉ định
3.2.1.
Chỉ định [7]
Bệnh nhân sỏi thận đã điều trị bằng tán sỏi ngoài
cơ thể, hoặc lấy sỏi
thận qua da, hoặc tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng thất bại.
Bệnh nhân sỏi thận trên thận không bình thường về
giải phẫu như thận
trong hố chậu, hẹp khúc nối niệu quản bể thận cần phải phẫu thuật tạo
hình…
Bệnh nhân có sỏi thận thuộc loại khó phá vỡ như
sỏi cystine.
3.2.2.
Chống chỉ định [7]
Bệnh nhân có rối loạn về đông máu chưa được điều
trị ổn định.
Bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn niệu hoặc nhiễm
khuẩn cấp tính các cơ
quan khác chưa được điều trị ổn định.
Bệnh nhân đang có sốc do giảm thể tích máu lưu
hành.
3.3.
Kết quả điều trị
Năm 1994, Gaur và cộng sự báo cáo thành công 5/8
trường hợp mở bể thận
lấy sỏi qua nội soi ổ bụng ngoài phúc mạc, 2 trường hợp không thành công
do tạo
khoang sau phúc mạc thất bại và 1 trường hợp sỏi di chuyển lên đài trên
thận
[7].
Nhiều tác giả đã mở bể thận lấy sỏi qua
nội soi ổ bụng trong phúc mạc
thành công trên bệnh nhân thận lạc chỗ có sỏi đường kính tới 4 cm (
Chang và
Dretler, 1996; Harmon, 1996; Hoenig, 1997 )[7].
3.4.
Tai biến và biến chứng
Tổn thương các động mạch, tĩnh mạch, nhánh mạch
máu có thể phải chuyển
mổ mở cầm máu [5] [7].
Một số tai biến – biến chứng liên quan tới đặt
trocar. Tổn thương ruột
trong quá trình phẫu thuật gặp khoảng 0,13% các trường hợp, trong đó tới
69%
không được phát hiện trong lúc mổ [7].
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và CS ( 2003 ), “Lấy sỏi
thận qua da: kết quả
sớm sau mổ qua 50 trường hợp tại Bệnh viện Bình Dân”, Y học TP. Hồ Chí
Minh,
Hội nghị KHKT lần thứ 20, tập 2 ( Phụ bản của số 1 ), Tr. 66 – 74. - Lê Sĩ Trung (
2002 ), ” Đáng giá kết quả bước đầu phương pháp nội soi tán sỏi qua da
phối hợp
với tán sỏi ngoài cơ thể trong điều trị ngoại khoa sỏi tiết niệu “, Tạp
chí
Ngoại khoa, kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học tham gia hội nghị Ngoại
khoa
quốc gia Việt Nam lần thứ 12, Tr. 279 – 283. - Albert J. Mariani ( 2007 ), ” Combined
electrohydraulic and holmium: YAG laser ureteroscopic nephrolithotripsy
of
large ( greater than 4 cm ) renal calculi “,The Journal of Urology, 177,
p. 168 – 173. - Bapat S, Pai K, et al ( 2006 ), ” Retrograde
intrarenal surgegy ( RIRS ), study of 31 cases “, Urology, 68 (5A),
Elsevier Science
Inc, p. 205. - Craig A. Peters, M.D., Louis R. Kavoussi,
M.D., ” Laparoscopy in children and adult “, Campell’s urology (3) W.
B. Saunders company,
Philadelphia – USA, p. 2875 – 2912. - F. Eiswnberger, K. Miller, J. Rassweiler (
1991 ), Stone therapy in urology, Thieme Medical Publishers, Inc., New
York. - Jay T. Bishoff, M.D. ( 2007 ), ” Laparoscopic
surgery of the kidney “, Campbell – Wash Urology (2), Saunders company,
Philadelphia – USA. - Jeffry L. Huffman, M.D., Demetrius H. Bagley,
M.D. ( 1988 ), Ureteroscopy, W. B. Saunders company, Philadelphia
– USA. - Jeffry L. Huffman, M.D. ( 1998 ), ”
Ureteroscopy “, Campell’s urology
(3) W. B. Saunders company, Philadelphia – USA, p. 2755 – 2788. - Joseph W. Segura, M.D. (1996 ), ”
Percutaneous surgery “, Smith’s textbook of endourology (1), Quality
Medical Publishing, Inc, Canada, p. 153 – 368. - Mani Menon, M.D. (1998), ” Urinary
lithiasis: Etiology, Diagnosis, and Medical management “, Campell’s
urology (3), W.B. Saunders company,
p.2661 – 2734. - Ralph V. Clayman, M.D., Elspeth M. McDougal,
M.D. ( 1998 ), ” Endourology of upper urinary tract: percutaneous renal
and
ureteral procedure “, Campell’s
urology (3) W. B. Saunders company, Philadelphia
– USA,
p. 2789 – 2874. - S. R. Payne, D. R. Webb ( 1988 ), Percutaneous
renal surgery, Churchill Livingstone, London.
Nguyễn Minh Tuấn
Khoa Ngoại BV Bạch
Mai
