Đối với những người mắc
những bệnh đe doạ cuộc sống thì cần phải áp dụng những nguyên tắc về chăm sóc
giảm nhẹ ngay từ khi chẩn đoán bệnh cho đến cuối đời và hỗ trợ người nhà sau
khi người bệnh qua đời.
2. Các nguyên tắc về chăm sóc giảm nhẹ:
Dưới đây là những nguyên tắc quốc tế về chăm sóc giảm nhẹ, những
nguyên tắc này là cơ sở cho các quốc gia xây dựng Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ
bao gồm:
– Cung cấp dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ cho tất cả những người mắc bệnh
đe doạ tính mạng (ví dụ như HIV và ung thư).
– Giúp cho người bệnh thoát
khỏi cơn đau và các triệu chứng khó chịu khác.
– Tăng cường tuân thủ điều
trị và làm giảm các tác dụng phụ của thuốc.
– Khẳng định chất lượng
cuộc sống, coi cái chết là một quá trình tất yếu.
– Không cố ý làm thúc đẩy hoặc
trì hoãn cái chết của người bệnh.
– Quan tâm và lồng ghép
chăm sóc các vấn đề về tâm lý xã hội và tinh thần cho người bệnh.
– Cố gắng giúp người bệnh có
một cuộc sống tích cực, độc lập một cách tối đa cho đến khi cuối đời, nâng
cao tính tự chủ cũng như các kỹ năng và kiến thức tự chăm sóc của người
bệnh và gia đình.
– Hỗ trợ giúp gia đình người
bệnh giải quyết với những khó khăn, kể cả khi người bệnh qua đời.
– Lấy người bệnh là trung
tâm, làm việc theo nhóm chăm sóc đa thành phần, bao gồm cả người có chuyên
môn và không chuyên nhằm giải quyết toàn diện các nhu cầu về thể chất, tâm
lý xã hội của người bệnh và gia đình họ kể cả sau khi bệnh nhân qua đời.
– Nâng cao chất lượng cuộc
sống, góp phần tác động tích cực tới quá trình diễn biến bệnh.
– Cung cấp cho người bệnh sớm
được tiếp cận với các phương pháp điều trị đặc hiệu khác (như hoá xạ trị
liệu) nhằm kéo dài cuộc sống cho người bệnh. Động viên, hỗ trợ về tinh thần cho
người bệnh giúp họ hiểu tốt hơn về các diễn biến bệnh, các biến
chứng và tác dụng phụ trong quá trình điều trị.
3. Cơ sở thực tiễn ra đời chuyên ngành chăm sóc giảm nhẹ
ở Việt Nam:
Theo báo cáo của Bộ Y tế, tính đến cuối năm 2006, số lũy
tích các trường hợp phát hiện nhiễm HIV/AIDS ở Việt Nam là 113.000 người,
19.600 người đã chuyển sang giai đoạn AIDS và và 11.247 người đã tử
vong. Tuy nhiên, ước tính ở Việt Nam có khoảng 350.000 người đang sống chung
với HIV/AIDS và hàng năm có khoảng trên 39.000 trường hợp nhiễm HIV mới. Bên
cạnh đó, bệnh ung thư cũng đang có xu hướng gia tăng. Mỗi năm ở Việt Nam có
đến 150.000 người được chẩn đoán mắc ung thư, trong đó tỷ lệ người bị ung
thư được điều trị rất thấp, chỉ chiếm khoảng 10%. Thực tế cho thấy rằng
triệu chứng đau và những chịu đựng về đau là những biểu hiện thường gặp ở người
có HIV, bệnh nhân ung thư và những người mắc các bệnh đe dọa đến tính mạng nói
chung. Theo kết quả nghiên cứu, trên thế giới 60-80% người nhiễm HIV và bệnh
nhân ung thư có các biểu hiện đau đớn, suy sụp tinh thần, đặc biệt là trong
thời gian cuối của bệnh. Ở nước ta mới chỉ có một số ít những bệnh nhân này
được tiếp cận tới các dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ.
Hiện nay thuốc điều trị kháng virus (ARV) và thuốc điều trị ung
thư đang ngày càng sẵn có nên nhu cầu xây dựng hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ,
giáo dục và đào tạo cũng như mở rộng các dịch vụ là vô cùng quan trọng và cần
thiết nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống cho người có HIV/AIDS và bệnh nhân ung
thư. Nếu thiếu dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ thì các cơ sở y tế khó có thể cung cấp
đầy đủ và toàn diện dịch vụ chăm sóc sức khoẻ thiết yếu cho bệnh nhân để làm
giảm sự đau đớn và chịu đựng do bệnh tật gây ra, nâng cao khả năng tuân thủ
điều trị của người bệnh.
Để hiểu, đáp ứng tốt hơn và toàn diện hơn nhu cầu về chăm sóc giảm
nhẹ trên quy mô toàn quốc, năm 2005, Vụ Điều trị – Bộ Y tế đã phối hợp với các tổ
chức quốc tế tiến hành một phân tích đánh giá nhanh (Rapid Situational Analysis – RSA) tại 5 tỉnh/thành phố có tỷ lệ
nhiễm HIV cao nhất trong cả nước là Hà Nội, Hải Phòng, Quảng Ninh, TP. Hồ Chí
Minh và An Giang.
Kết quả điều tra Đánh giá nhanh cho thấy triệu chứng đau là
biểu hiện thường gặp ở người nhiễm HIV và bệnh nhân ung thư, đặc biệt là trên
những người bệnh ở giai đoạn cuối. Tuy nhiên các biện pháp xử trí đau còn rất hạn
chế. Qua điều tra cho thấy rằng nhân viên y tế ít có cơ hội tiếp cận với các
thuốc cần thiết dùng trong chăm sóc giảm nhẹ để xử trí đau và các triệu chứng
khác. Nhân viên y tế và nhân viên tại các cơ sở y tế chăm sóc giảm nhẹ chưa được
đào tạo đầy đủ về lý thuyết cũng như thực hành chăm sóc giảm nhẹ. Chưa biết
cách đánh giá đau và điều trị theo bậc thang đau của Tổ chức Y tế Thế giới. Kết
quả đánh giá cho thấy rằng sự đau đớn về tinh thần rất hay gặp ở bệnh nhân ung
thư và người có HIV. Vì thế tư vấn và hỗ trợ về mặt tinh thần là rất cần thiết
và nên được phát triển cũng như mở rộng các dịch vụ này ở những trung tâm điều
trị cho bệnh nhân ung thư và người có HIV.
Qua phân tích Đánh giá nhanh cũng cho thấy lãnh đạo một số đơn vị
trong ngành y tế và một số ban ngành có liên quan thừa nhận rằng các dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ còn rất thiếu ở
nước ta và hoàn toàn ủng hộ việc cải tiến, thí điểm và nhân rộng một số mô hình
tiếp cận mới, ví dụ như nhân viên y tế được đào tạo về chăm sóc giảm nhẹ được
phép kê đơn morphine uống cho những bệnh nhân đau nặng và được chăm sóc tại
nhà.
Kết quả của Đánh giá nhanh khẳng định hướng dẫn về chăm sóc giảm
nhẹ là rất cần thiết, để đưa ra những chuẩn mực trong việc thực hành chăm sóc
giảm nhẹ cho những người đang mắc các bệnh đe doạ cuộc sống, bao gồm cả người
lớn và trẻ em nhiễm HIV và bị ung thư. Nên xây dựng hướng dẫn này càng sớm càng
tốt để đưa ra những hướng dẫn cụ thể và cần thiết về chăm sóc giảm nhẹ cho các
nhà quản lý y tế, nhân viên y tế và cộng đồng. Hướng dẫn này nên bao gồm tất cả
các yếu tố thiết yếu trong chăm sóc giảm nhẹ, kể cả chẩn đoán và xử trí đau
hoặc các triệu chứng khác. Hỗ trợ về tâm lý, chăm sóc về tinh thần và chăm sóc
cuối đời, tư vấn và chăm sóc cho người nhà bệnh nhân.
4. Chiến lược phát triển hệ thống Chăm sóc giảm nhẹ ở
Việt Nam:
a) Xây dựng và Ban
hành hướng dẫn Quốc gia về chăm sóc giảm nhẹ:
Ngày 19/5/2006, Quyết định 3483/BYT của Bộ Y tế về việc ban
hành “Hướng dẫn Quốc gia về Chăm sóc giảm nhẹ đối với người bệnh
ung thư và AIDS”. Đây là cơ sở pháp lý và là tài liệu tham khảo mang
tính thực tiễn để các nhà lâm sàng trên toàn quốc triển khai các
hoạt động chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân HIV/AIDS, bệnh nhân ung
thư và mắc các bệnh hiểm nghèo đe dọa tính mạng.
b) Hoàn thành chính
sách quản lý Opioids Quốc gia.
Từ năm 2007 đến nay, Bộ Y tế đang hoàn thành xây dựng chính
sách Quốc gia về opioids. Các thuốc nhóm opioids có thể cắt hẳn hoặc làm giảm
các cơn đau vừa và đau nặng. Đây là một loại thuốc không đắt tiền, ít tác dụng
phụ và nếu tuân thủ theo chỉ định của bác sỹ điều trị thì không gây nghiện ở
hầu hết các bệnh nhân. Hướng dẫn quốc gia về sử dụng và quản lý opioids trong
điều trị đau ra đời sẽ giúp cán bộ y tế sử dụng các thuốc này tốt hơn ở tất cả
các tuyến, qua đó các opioids dưới đây được phép sử dụng và sản xuất ở Việt
Nam thông qua các công ty dược phẩm trong nước:
(1) Codeine
(2) Morphine tác dụng kéo dài (chậm)
(3) Fentanyl (được coi như một loại thuốc
giảm đau trong Danh mục Thuốc Thiết yếu ở Việt Nam).
Ngày 01/02/2008,
Quyết định số 04/2008/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành
“Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú”. Đặc biệt Điều 12
trong quy chế này nói rõ về quy định kê đơn thuốc opioids giảm đau cho
người bệnh ung thư và người bệnh AIDS. Theo đó, thời gian mỗi lần chỉ
định thuốc opioids không vượt quá 1 tháng nhưng cùng lúc phải ghi 3 đơn
cho 3 đợt điều trị, mỗi đợt điều trị kê đơn không vượt quá 10 ngày. Từ
đầu năm 2008, thuốc morphine sulfate dạng uống (30mg) đã được sản xuất
và được chỉ định kê đơn rộng rãi hơn.
c) Phổ biến rộng rãi chính sách và hướng dẫn
Quốc gia về chăm sóc giảm nhẹ:
Khi bản hướng dẫn và chính sách được xây dựng
thì sẽ được phổ biến tới các nhà lãnh đạo, các nhà quản lý bệnh viện, cán bộ y
tế và dịch vụ chăm sóc tại nhà thông qua các cuộc hội thảo, hội nghị,
tập huấn. Lãnh đạo bệnh viện, lãnh đạo ở cấp tỉnh và huyện cần quan tâm đến hướng
dẫn mới và cách áp dụng hướng dẫn đó như thế nào để làm thay đổi về thực hành
chăm sóc giảm nhẹ một cách phù hợp.
d) Triển khai các chương trình giáo dục, đào
tạo và cấp chứng chỉ về chăm sóc giảm nhẹ theo Hướng dẫn quốc gia:
Tổ chức các lớp Đào tạo tại chức và cấp
chứng chỉ cần tiến hành từng bước, trước tiên với nhân viên y tế chăm sóc cho
người nhiễm HIV và bệnh nhân ung thư, sau đó mở rộng tới nhân viên y tế khác. Thêm
vào đó, đào tạo về chăm sóc giảm nhẹ cần được xem như một phần của chương trình
đào tạo y tá, dược sĩ và bác sĩ ở trong trường Trung học, Cao đẳng và Đại học,
tiếp theo đó đào tạo nên được mở rộng tới nhân viên xã hội và các nhà tâm lý. Để
phát triển một chương trình đào tạo hoàn chỉnh cho thầy thuốc lâm sàng về chăm
sóc giảm nhẹ thì cần phải đánh giá đầy đủ về nhu cầu đào tạo tại các trường trung
học y tế.
Cho đến nay, Bộ Y tế đã tổ chức được
các khóa Đào tạo về Chăm sóc giảm nhẹ như sau:
Tháng 3/2007: Module 1 về chăm sóc giảm
nhẹ cho các bác sĩ và nhân viên y tế làm trong lĩnh vực HIV/AIDS và
ung thư.
Tháng 5/2008: Tiếp tục mở lớp đào tạo
nâng cao Module 2 cho các học viên tham gia module 1.
Tháng 2/2008: Tổ chức đào tạo lớp giảng
viên Quốc gia (3 tháng) cho 7 học viên là những cán bộ chủ chốt để
tham gia giảng dạy chăm sóc giảm nhẹ cho các tuyến cơ sở trong toàn
quốc.
e) Nhân rộng chương trình chăm sóc giảm nhẹ ở
các tuyến, hỗ trợ để phát triển mô hình chăm sóc giảm nhẹ bao gồm cả cung cấp
morphine đường uống tại cộng đồng dưới sự giám sát của nhân viên y tế đã qua
đào tạo.
Độ bao phủ và chất lượng của các dịch vụ chăm
sóc giảm nhẹ cần được cải thiện một cách cấp bách, đặc biệt ở những nơi có tỷ
lệ nhiễm HIV và mắc ung thư cao. Để đạt được điều đó cần phải triển khai một số
hoạt động sau đây:
Lồng ghép chặt chẽ chăm sóc giảm nhẹ với các chương trình chăm
sóc HIV và ung thư, bao gồm cả các phòng khám ngoại trú, trung tâm chuyên chăm
sóc và điều trị bệnh nhân AIDS ở tất cả các cấp tuyến từ trung ương, khu vực,
tỉnh và các bệnh viện tuyến quận, huyện. Những dịch vụ này cần có cán bộ được
đào tạo và được cung cấp trang thiết bị cần thiết để có thể đánh giá, điều trị đau
và xử trí các triệu chứng liên quan đến HIV/AIDS một cách hiệu quả. Cải thiện
chất lượng các dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ từ những dịch vụ sẵn có, đặc biệt là tại
các bệnh viện ung bướu. Mỗi bệnh viện ung bướu phải đảm bảo có một trung tâm điều
trị đau và chăm sóc giảm nhẹ với đầy đủ các thuốc cần thiết để xử trí đau bao
gồm cả morphine và bố trí cơ số giường bệnh phù hợp với nhu cầu các địa phương.
Mở rộng độ bao phủ và cải thiện chất lượng các chương trình chăm sóc
tại nhà và cộng đồng để có thể tiếp cận với nhiều người có HIV/AIDS và bệnh
nhân ung thư hơn. Các nhân viên thực hành chăm sóc giảm nhẹ bao gồm cả xử trí
đau, chăm sóc tại nhà và chăm sóc cuối đời cần được đào tạo và cung cấp trang
thiết bị để có thể chăm sóc tốt hơn cho người nhiễm HIV và bệnh nhân ung thư.
Thí điểm kê đơn morphine đường uống và theo dõi tại nhà do nhân
viên y tế ở cộng đồng đã được đào tạo và cấp chứng chỉ. Xuất phát từ nhu cầu đa
số người nhiễm HIV và bệnh nhân ung thư mong muốn được chăm sóc tại nhà hơn là
đến các cơ sở y tế, các chương trình chăm sóc tại nhà có thể làm giảm rất nhiều
đau đớn và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Những chương trình thí
điểm này nên được tiến hành tại các tỉnh có tỷ lệ nhiễm HIV và mắc ung thư cao
ở Miền Bắc cũng như Miền Nam.
Dựa vào các bài học kinh nghiệm từ chương trình thí điểm và kinh nghiệm của các
quốc gia đi trước sẽ nghiên cứu và đề xuất xây dựng chương trình quốc gia về
quản lý morphine đường uống tại cộng đồng.
Xây dựng một hướng dẫn chi tiết về thực hành chăm sóc giảm nhẹ với tiêu chuẩn chất lượng,
có danh mục kiểm tra và hướng dẫn giám sát đảm bảo cung cấp một dịch vụ chăm
sóc giảm nhẹ theo tiêu chuẩn nhằm hỗ trợ cho việc mở rộng các dịch vụ chăm sóc
giảm nhẹ tại nhà, cộng đồng, các trung tâm chăm sóc cuối đời và các bệnh viện. Cung
cấp các dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ và tiếp cận thuốc giảm đau với mức phí thấp
cho những bệnh nhân đang mắc căn bệnh đe doạ cuộc sống. Từ kết quả Phân tích
Đánh giá Nhanh và một số nghiên cứu khác trong nước, bệnh nhân bị bệnh mạn tính
thường đi khám và điều trị ở nhiều nơi, và phải chi trả cho nhiều đơn thuốc,
nhiều loại xét nghiệm và các khoản chi khác ở bệnh viện kể cả đến khám ở các
phòng khám ngoại trú, vì thế họ không có khả năng chi trả để duy trì điều trị
trong thời gian dài tại bệnh viện. Do đó giảm giá hoặc cắt giảm một số khoản
chi trong chăm sóc giảm nhẹ thì người nhiễm HIV và bệnh nhân ung thư sẽ có thể
sống và chết một cách nhẹ nhàng và thanh thản hơn.
TS. Trịnh Thị Ngọc, TS. Phạm Thanh Thủy, ThS. Đỗ Duy Cường
Khoa
Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai
