Xu hướng các vi
khuẩn giảm nhạy cảm với các kháng sinh nên cần sử dụng kháng sinh hợp lý, tuân
thủ theo đúng các nguyên tắc dược động học của các kháng sinh. Có thể dự phòng
viêm phổi mắc phải ở cộng đồng bằng các biện pháp thay đổi hành vi (không hút
thuốc lá, thuốc lào…) cũng như chủ động tiêm các loại vaccine phòng cúm và các
virút, vi khuẩn khác.
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng bao gồm các nhiễm khuẩn phổi xảy ra ở ngoài
bệnh viện, biểu hiện bằng viêm phổi thùy, viêm phổi đốm hoặc viêm phổi không điển
hình. Đặc điểm chung là có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ phế nang hoặc mô
kẽ trên phim X quang phổi; bệnh do vi khuẩn, vi rút, nấm và một số tác nhân khác,
nhưng không do trực khuẩn lao. Đây là bệnh lý thường gặp trong thực hành nội,
nhi khoa. Trong bài này chúng tôi chỉ đề cập tới viêm phổi ở người lớn, còn
viêm phổi ở trẻ em xin tham khảo ở tài liệu khác .
1.2. Dich tễ học
Hàng năm tại Mỹ có khoảng 4 triệu trường hợp viêm phổi ở người lớn, trong đó
khoảng 20% các bệnh nhân (BN) phải nhập viện; tỷ lệ tử vong với bệnh nhân ngoại
trú từ 1-5%, với bệnh nhân nằm điều trị nội trú từ 15-30%, chi phí hàng năm khoảng
9,7 tỷ Dollars. Tần xuất chung khoảng 8 – 15/1000 dân .
Trong số 3606 BN điều trị tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996-2000
có 345 (9,57%) BN viêm phổi- đứng thứ 4.
1.3. Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi
Các nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp
là: phế cầu, Haemophilus influenzae, tụ cầu, Moraxella catarrhalis, Legionella
pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, trực khuẩn gram âm
(trực khuẩn mủ xanh, trực khuẩn đường ruột,…). Các virút như virút cúm thông
thường, và một số virút mới xuất hiện như SARS – corona virút, virút cúm gia cầm
cũng có thể gây nên viêm phổi nặng. Các vi khuẩn có xu hướng giảm nhạy cảm với
các kháng sinh. Phế cầu kháng penicillin xuất hiện ngày càng nhiều, thường đồng
thời kháng cả với các thuốc khác như macrolide và doxycycline. Tỷ lệ phế cầu đa
kháng thuốc ở Hoa Kỳ chiếm khoảng 25% các chủng phế cầu phân lập được. Có khoảng
50% các trường hợp không tìm được căn nguyên gây bệnh.
Bệnh thường xảy ra về mùa đông hoặc khi tiếp
xúc với lạnh. Tuổi cao, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch là các yếu tố nguy cơ
viêm phổi. Chấn thương sọ não, hôn mê, mắc các bệnh phải nằm điều trị lâu, nằm
viện trước đó, có dùng kháng sinh trước khi bị viêm phổi, nghiện rượu, giãn phế
quản là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do các vi khuẩn Gram âm, kể cả trực khuẩn
mủ xanh. Động kinh, suy giảm miễn dịch, suy tim, hút thuốc lá, nghiện rượu, bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính, cắt lách, bệnh hồng cầu hình liềm là các yếu tố nguy cơ
viêm phổi do phế cầu. Các trường hợp biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống; bệnh
tai mũi họng như viêm xoang, viêm amiđan; tình trạng răng miệng kém, viêm răng
lợi dễ bị nhiễm các vi khuẩn yếm khí. Viêm phổi do các virút (nhất là virus
cúm) chiếm khoảng 10% các BN. Các BN viêm phổi virút nặng thường bị bội nhiễm vi khuẩn.
2. TRIỆU CHỨNG
2.1. Triệu chứng lâm sàng
viêm phổi thuỳ
Bệnh xảy ra đột
ngột thường ở người trẻ tuổi, bắt đầu một cơn rét run kéo dài khoảng 30 phút, rồi
nhiệt độ tăng lên 30 – 40°C, mạch nhanh mặt đỏ, sau vài giờ thì khó
thở, toát mồ hôi, môi tím có mụn hecpet ở mép, môi. Người già, người nghiện rượu
có thể có lú lẫn, triệu chứng thường không rầm rộ. Trẻ em có thể co giật. Đau
ngực vùng tổn thương, đau ít hoặc nhiều, có trường hợp đau rất dữ dội. Ho khan
lúc đầu, về sau ho có đờm đặc, màu vàng hoặc màu xanh. Trường hợp điển hình đờm
có màu rỉ sắt. Trong những giờ đầu nghe phổi chỉ thấy rì rào phế nang bên tổn
thương giảm, sờ và gõ bình thường, có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi và ran nổ
cuối thì thở vào. Sau đó có hội chứng đông đặc rõ rệt với các dấu hiệu như gõ đục,
rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm hoặc mất, tiếng thổi ống.
2.2. Triệu chứng lâm sàng viêm phổi
không điển hình
Biểu hiện lâm sàng của viêm phổi không điển
hình thường xuất hiện dần dần. Thường có ho khan, nhức đầu, rối loạn ý thức, đau
cơ, đau khớp, rối loạn tiêu hoá. Khám không rõ hội chứng đông đặc; thấy rải rác
ran ẩm, ran nổ. Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu cho thể bệnh.
2.3.
Các xét nghiệm cận lâm sàng
Dấu hiệu X
quang: thấy một đám mờ của một thùy hay một phân thùy, có hình tam giác đáy
quay ra ngoài, đỉnh quay vào trong, có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi hoặc
hình rãnh liên thuỳ. Chụp CT Scan phổi độ phân giải cao có thể được chỉ định
trên những bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng của viêm phổi nhưng không thấy
hình ảnh bất thường trên phim X quang phổi, giúp quan sát được các tổn thương
nhỏ, ở vị trí khó thấy như gần rãnh cột sống, hoặc các tổn thương kẽ như dạng
kính mờ lúc còn ít.
Xét nghiệm
máu: Có thể thấy số lượng bạch cầu tăng (>10 Giga/lít), bạch cầu đa nhân
trung tính tăng trên 85%, bạch cầu non chưa trưởng thành tăng > 15% hoặc số
lượng bạch cầu giảm (< 4,5 Giga/lít). Tốc độ lắng máu tăng. Cần xét nghiệm
chức năng gan, thận, đường, điện giải đồ máu để tìm các bệnh lý phối hợp.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định
Bệnh khởi phát đột ngột, có thể thấy các yếu tố thuận lợi cho viêm phổi do
phế cầu: cắt lách, suy giảm miễn dịch, nghiện rượu mạn tính, bệnh hồng cầu hình
liềm
Có cơn rét run và sốt cao 39°C – 40°C. Đau ngực có
khi rất nổi bật. Ho và khạc đờm màu rỉ sắt hoặc đờm màu xanh, đờm mủ, môi khô,
lưỡi bẩn, bạch cầu máu tăng cao. Hội chứng đông đặc phổi: gõ đục, rung thanh tăng,
rì rào phế nang giảm, tiếng thổi ống.
X quang phổi chuẩn: có hội chứng lấp đầy phế nang, có thể có hình ảnh tràn
dịch màng phổi hoặc hình rãnh liên thuỳ dày. Các tổn thương dạng lưới nốt, hình
kính mờ gợi ý viêm phổi do vi khuẩn không điển hình (do Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae, Rickettsia pneumoniae). Tuy nhiên hình ảnh X quang không đặc
hiệu cho căn nguyên.
3.2. Chẩn đoán căn nguyên vi sinh
Khi bệnh nhân nhập viện nhất là các trường hợp nặng cần tiến hành nuôi cấy
và làm kháng sinh đồ với các bệnh phẩm như đờm, dịch phế quản (soi phế quản ống
mềm – chải phế quản bằng catheter có nút bảo vệ, rửa phế nang), dịch màng phổi
nếu có, máu. Chuyển bệnh phẩm đến phòng xét nghiệm vi sinh trong vòng 1 giờ.
Các phương pháp gián tiếp: Miễn dịch huỳnh quang, test ngưng kết bổ thể,
huyết thanh học đặc hiệu với các vi khuẩn khó nuôi cấy (Legionelle Pneumoniae,
Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydia Pneumoniae) hoặc virus.
Phát hiện kháng nguyên hoà tan của vi khuẩn qua nước tiểu. PCR (phản ứng
khuếch đại chuỗi) với một số loại vi khuẩn, virút. Các xét nghiệm này đặc biệt
cần thiết trong các vụ dịch để phát hiện sớm, phân loại BN.
3.3. Chẩn đoán phân biệt
Xẹp phổi: trung thất bị kéo về bên xẹp phổi, cơ hoành nâng
lên cao.
Tràn dịch màng phổi: chọc dò màng phổi hoặc siêu âm để xác định.
Ung thư phổi: dấu hiệu đầu tiên của ung thư phổi có khi biểu hiện
như một viêm phổi – một hội chứng nhiễm khuẩn cấp sau một tắc phế quản do ung
thư, sau khi điều trị hết nhiễm khuẩn mà tổn thương phổi vẫn còn tồn tại trên 1
tháng thì phải làm Soi phế quản ống mềm để tìm ung thư phế quản nhất là người
có tuổi, nghiện thuốc lá.
Giãn phế quản bội nhiễm: có tiền sử sốt,
ho khạc đờm mủ nhiều, kéo dài. Hình ảnh X quang có khi là một đám mờ không đồng
đều giống phế quản viêm một vùng. Chụp PQ cản quang hoặc chụp CT Scan phổi xác định
rõ.
Lao phổi: tổn thương hình mờ, thâm nhiễm nốt
không đồng đều ở vùng đỉnh phổi. Cần nhuộm Ziel Nelsen tìm AFB trong đờm, dịch
phế quản, nuôi cấy tìm BK trong đờm, dịch phế quản trên các môi trường kinh điển
(Lowenstein) và nếu có điều kiện nuôi cấy trên môi trường MGIT Bactec để có thể
phát hiện sớm vi khuẩn lao và xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh.
Tắc mạch phổi gây nhồi máu phổi: có triệu
chứng đau ngực dữ dội, có khi sốc, sốt, ho ra máu, thường xảy ra ở người có bệnh
tim, hoặc phẫu thuật vùng hố chậu, cố định chi dưới. Các biểu hiện nhiễm trùng
không nhiều, dấu hiệu tắc tĩnh mạch ngoại vi, tâm phế cấp trên lâm sàng và điện
tâm đồ (hình ảnh S1 Q3). Chụp cắt lớp vi tính phổi có tiêm thuốc cản quang tĩnh
mạch bằng máy CT xoắn ốc hoặc nhất là máy đa đầu dò sẽ cho phép tái tạo hình ảnh
động mạch phổi, thấy rõ động mạch bị tắc.
Viêm phổi với cơ chế tự miễn do dùng thuốc:
hỏi kỹ tiền sử dùng thuốc, đặc biệt chú ý tới các thuốc hay gây viêm phổi như
cordaron… Các triệu chứng sẽ giảm hoặc mất đi khi ngừng thuốc sớm.
Phù phổi bán cấp không điển hình: thử dùng
lợi tiểu rồi chụp lại phim X quang phổi.
3.4. Chẩn đoán biến chứng
Viêm phỏi có thể gây các biến chứng tại phổi, trong lồng ngực và biến chứng
xa
Biến chứng tại phổi:
Bệnh có thể lan rộng ra hai hoặc nhiều thùy phổi, bệnh nhân khó thở nhiều hơn,
tím môi; mạch nhanh, bệnh nhân có thể chết trong tình trạng suy hô hấp, sốc nhiễm trùng. Xẹp một thuỳ phổi:
do cục đờm đặc quánh gây tắc phế quản. Áp xe phổi: rất thường gặp, do dùng
kháng sinh không đủ liều lượng, bệnh nhân sốt dai dẳng, khạc nhiều đờm có mủ. X
quang phổi có 1 hoặc nhiều hình hang với mức nước, mức hơi.
Biến chứng trong lồng ngực:
Tràn khí màng phổi, trung thất: thường do nguyên nhân tụ cầu. Tràn dịch
màng phổi: viêm phổi dưới màng gây tràn dịch màng phổi, nước vàng chanh, nhẹ,
chóng khỏi – thường do phế cầu khuẩn. Tràn mủ màng phổi: bệnh nhân sốt dai dẳng,
chọc dò màng phổi có mủ, thường xảy ra trong trường hợp viêm phổi màng phổi, hoặc
do chọc dò màng phổi gây bội nhiễm. Viêm màng ngoài tim: triệu chứng đau vùng
trước tim, nghe có tiếng cọ màng tim, thường là viêm màng tim có mủ.
Biến chứng xa:
Viêm nội tâm mạc cấp tính do phế cầu: biến chứng này hiếm gặp, bệnh nhân có
cơn sốt rét run, lách to. Viêm khớp do phế cầu: gặp ở người trẻ tuổi, thường chỉ
bị một khớp sưng, đỏ, nóng, đau. Viêm màng não do phế cầu: là biến chứng hiếm gặp,
nước não tuỷ chứa nhiều phế cầu, glucose giảm, có ít bạch cầu đa nhân. Viêm
phúc mạc: thường gặp ở trẻ em. Sốc nhiễm trùng, mê sảng ỏ người nghiện rượu….
3.5. Chẩn đoán mức độ nặng của viêm phổi
Có nhiều thang điểm khác nhau để đánh giá
mức độ nặng của viêm phổi, liên quan đến chỉ định nhập viện điều trị, dùng thuốc
và tiên lượng bệnh nhân. Hội Lồng ngực Anh đã đưa ra thang điểm CURB 65 đơn giản
và dễ áp dụng .
Bảng
1: thang điểm CURB 65
|
Ký hiệu |
Tiêu chuẩn |
|
C |
Thay đổi ý thức |
|
U |
Ure máu > 7 mmol/ lít |
|
R |
Nhịp thở ≥ 30 lần/ phút |
|
B |
Huyết áp tâm trương ≤ 60 mmHg |
|
65 |
Tuổi ≥ 65 |
Điểm của mỗi tiêu chuẩn là 0 hoặc 1 điểm, khi tổng
điểm CURB 65 từ 0 – 1 điểm thì có thể điều trị ngoại trú; khi tổng điểm CURB 65 ≥ 2 thì nên chuyển bệnh nhân đến bệnh viện, điều trị và theo dõi nội trú. Nếu
tổng điểm CURB ≥ 4 nên xem xét điều trị tại khoa hỗi sức.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
Nên điều trị kháng sinh sớm cho các BN viêm phổi do vi khuẩn.
Dùng kháng sinh có tác dụng với căn nguyên gây bệnh, lưu ý tới tình trạng
kháng thuốc của các vi khuẩn tại địa phương.
Chú ý khai thác tiền sử dị ứng thuốc, tương tác thuốc.
Thời gian dùng kháng sinh thông thường khoảng 10 ngày, trừ một số trường hợp
đặc biệt.
Tuân thủ theo đúng các nguyên tắc dược lực học, dược động học của các kháng
sinh. Đối với các thuốc kháng sinh loại phụ thuộc thời gian cần duy trì thời
gian nồng độ thuốc cao trong máu kéo dài để đảm bảo hiệu quả diệt khuẩn.
4.2. Lúc mới vào viện, chưa xác định được căn
nguyên
Bệnh nhân điều trị ngoại trú:
Các thuốc ưa dùng (không bắt buộc):
doxycycline, macrolide hay fluoroquinolone. Những thuốc này có hoạt tính chống
lại hầu hết các vi khuẩn bao gồm: S. pneumoniae, M. pneumoniae, và C.
pneumoniae.
Với những bệnh nhân người lớn hoặc có bệnh
mạn tính kèm theo, fluoroquinolone có thể là thuốc thích hợp hơn.
Đánh giá hiệu quả kháng sinh sau 2-3 ngày điều
trị. Nếu không đỡ phải khám lại. Đặc biệt là khi khó thở tăng lên, sốt cao quá
4 ngày, rối loạn ý thức hoặc không ăn uống được cần đến bệnh viện ngay.
Bệnh nhân điều trị tại viện:
Khoa điều trị: (Nội – Hô Hấp): Cephalosporin
phổ rộng kết hợp với 1 thuốc macrolide hoặc ß- lactam/ức chế men ß-lactamase kết hợp với macrolide, hoặc
fluoroquinolone.
Khoa điều trị tích cực:
Cephalosporin phổ rộng hoặc ß- lactam/ức chế men ß-lactamase kết hợp với macrolide, hoặc
fluoroquinolone.
Có bệnh cấu trúc phổi: thuốc kháng
pseudomonas (piperacillin, piperacillin-tazobactam, carbapenem, hay cefepim),
thêm 1 thuốc fluoroquinolone (liều cao ciprofloxacin).
Dị ứng ß-lactam: fluoroquinolone có kèm hay không
clindamycin.
Nghi ngờ viêm phổi do hít phải:
fluoroquinolone, có kèm hay không clindamycin, metronidazole, hay 1 ß-lactam/ức chế men ß-lactamase.
4.2. Khi xác định được căn nguyên gây bệnh
Theo phác đồ hướng dẫn của Hội lồng ngực
Anh (2004)
Bảng 2: Phác đồ điều trị viêm phổi
theo căn nguyên của Hội lồng ngực Anh (2004)
|
Vi khuẩn |
Kháng sinh ưu tiên |
Kháng sinh thay thế |
|
S. pneumoniae |
Amoxicilina 500mg-
Benzylpenicillin 1,2 g/ lần x
(a): Có thể dùng với liều cao |
Erythromycin 500mg/lần x 4 lần/
Clarithromycin 500mg/ lần x 2 lần/ ngày (uống),
Cefuroxime 0,75g-1,5 g/ lần x
Cefotaxime 1-2 g/ lần x 3 lần/
Ceftriaxone 2g/ ngày (tiêm tĩnh |
|
M. pneumoniae C. pneumoniae
|
Erythromycin 500mg/lần x 4 lần/
Clarithromycin 500mg/ lần x 2
|
Tetracycline 250-500mg/ lần x
Fluoroquinoloneb
(b) Các quinolone thay thế |
|
C. psittaci C. burnetii |
Tetracycline 250-500mg/ lần x |
Erythromycin 500mg/lần x 4 lần/
Clarithromycin 500mg/ lần x 2 |
|
Legionella spp Thời gian dùng kháng sinh: 3 tuần |
Clarithromycin 500mg/ lần x 2 lần/ ngày (uống,
Có thể kết hợp với RifampicineC |
Fluoroquinolone (uống, tiêm tĩnh mạch)
|
|
H. influenza |
VK không tiết ß
Amoxicilin 500mg/ lần x 3 lần/
Ampicillin 0,5 g/lần x 4 lần/ |
Cefuroxime 1,5 g/ lần x 3 lần/
Cefotaxime 1-2 g/ lần x 3 lần/
Ceftriaxone 2g/ ngày (tiêm tĩnh |
|
VK có tiết ß
Amoxi- clavulanic 625 mg/ lần |
Fluoroquinoloneb |
|
|
Trực khuẩn gram âm đường |
Cefuroxime 1,5 g/ lần x 3 lần/
Cefotaxime 1-2 g/ lần x 3 lần/
Ceftriaxone 2g/ ngày (tiêm tĩnh
|
Fluoroquinoloneb
Imipenem 500mg/ lần x 4 lần
Meropenem 0,5- 1g/ lần x 3 lần/
|
|
P. aeruginosa
Thời gian dùng kháng sinh: 2 |
Ceftazidime 2g/ lần x 3 lần/
Kết hợp với gentamycin hoặc
|
Ciprofloxacin 400mg/ lần x 2
Piperacillin 4g/ lần x 3 lần
Kết hợp với Gentamycin hoặc |
|
Staphylococcus aereus |
Nhạy cảm Methicillin
Flucloxacin 1-2g/ lần x 4 lần/ |
Teicoplanin 400mg/ lần x 2 lần/ |
|
Kháng Methicillin
Vancomycin 1g/ lần x 2 lần/ |
Linezoid 600mg/ lần x 2 lần/ |
4.3. Điều trị viêm phổi do virút
Tuỳ theo từng căn nguyên mà dùng các thuốc
kháng virút thích hợp. Chú ý điều trị bội nhiễm vi khuẩn nhất là ở các BN viêm
phổi nặng phải can thiệp thở máy không xâm nhập hoặc xâm nhập.
5. DỰ PHÒNG
Phải khuyên mọi nhân nhân không
hút thuốc lá, trợ giúp họ cai thuốc. Tiêm vaccine phòng cúm hàng năm, tiêm
vaccine phòng phế cầu 5 năm một lần ở người tuổi trên 65 hoặc trên 50 nhưng mắc
bệnh mạn tính như tiểu đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính… làm giảm tần xuất
và mức độ nặng của viêm phổi . Tiêm vaccine phòng cúm được khuyến cáo cho mọi
nhân viên y tế tiếp xúc trực tiếp với các BN viêm phổi .
6. KẾT LUẬN
Viêm phổi mắc phải ở
cộng đồng hiện nay vẫn là một bệnh nhiễm khuẩn hô hấp thường gặp, có thể tiến
triển nặng gây nhiều biến chứng tại chỗ, toàn thân hoặc tử vong. Tiêu chuẩn
phân loại mức độ nặng CURB 65 dễ áp dụng để hướng dẫn xử trí. Cần làm các xét
nghiệm vi sinh vật cho những trường hợp BN phải nhập viện. Xu hướng các vi khuẩn
giảm nhạy cảm với các kháng sinh nên cần sử dụng kháng sinh hợp lý, tuân thủ
theo đúng các nguyên tắc dược động học của các kháng sinh. Có thể dự phòng viêm
phổi mắc phải ở cộng đồng bằng các biện pháp thay đổi hành vi (không hút thuốc
lá, thuốc lào…) cũng như chủ động tiêm các loại vaccine phòng cúm và các virút,
vi khuẩn khác.
PGS.TS. Ngô Quý Châu
Phó Giám đốc bệnh viện Bạch Mai
