Phương pháp: Từ 05/2000 – 08/2007, có 150 bệnh nhân DDĐTMN
được gây tắc nội mạch bằng n-CBA, trong đó có 44 trường hợp được gây tắc hoàn
toàn (29.5%). Điều kiện thuận lợi cho gây tắc hoàn toàn ổ dị dạng là ổ dị dạng
< 3cm, số cuống nuôi <3cm, cuống nuôi đưa được vi ống thông vào tận ổ dị
dạng. Histoacyl được pha với Lipiodol theo tỷ lệ thích hợp tùy thuộc vào đặc
điểm của cuống nuôi.
Kết
quả: 44 bệnh
nhân DDĐTM não được gây tắc hoàn toàn tổng cộng 57 lần can thiệp, tổng cộng 89
cuống mạch nuôi, trung bình 2 cuống cho mỗi lần can thiệp, mỗi lần tối đa 4
cuống. Kích thước trung bình ổ dị dạng là 2.5 cm (1-5cm), trong đó có 35 trường
hợp (79.5%) có kích thước < 3cm, được gây tắc hoàn toàn có tỷ lệ là 62 %
(35/44).Với những bệnh nhân được gây tắc hoàn toàn bằng chụp kiểm tra sau ngay
can thiệp và sau 6 tháng – 1 năm.
Kết
luận: Tỷ lệ ban đầu điều trị khỏi DDĐTM não bằng phương pháp gây tắc nội mạch
với n-CBA (Histoacryl) là 29.5%. Tổn thương kích thước nhỏ < 3cm phương pháp
này cho tỷ lệ cao 62%.
I. Đặc vấn đề:
Các phương
pháp điều trị dị dạng động tĩnh mạch não (DDĐTMN) bao gồm: phẫu thuật quang
tuyến (radiosurgery), ngoại khoa lấy bỏ, và gây tắc qua đường nội mạch. Mục
đích điều trị can thiệp nội mạch gồm: gây tắc hoàn toàn, giảm kích thước ổ dị
dạng trước ngoại khoa lấy bỏ hoặc phẫu thuật quang tuyến, và gây tắc làm giảm
nguy cơ biến chứng. n-BCA (Histoacryl) được sử dụng dụng cho nút những ổ dị
dạng mạch máu, nó làm tắc vĩnh viễn và có khả năng chữa khỏi hoàn toàn DDĐTMN .
Nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế giới cho thấy tỷ lệ thành công gây
tắc khỏi DDĐTMN bằng chất này rất khác nhau, nhưng thường cho tỷ lệ thấp.
Nghiên cứu
của chúng tôi nhằm mục đích đánh giá tỷ lệ thành công ban đầu của gây tắc hoàn
toàn DDĐTMN bằng Histoacryl qua đường can thiệp nội mạch tai khoa Chẩn đoán
hình ảnh – Bệnh viện Bạch mai.
II.
Phương pháp và đối tượng nghiên cứu:
Chẩn
đoán: tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên phim
chụp mạch số hoá xoá nền hay chụp mạch bằng máy CLVT 64 dãy. Phân độ tổn thương
theo Spetzler và Martin chia thành 5 độ dựa theo:
Kích
thước dị dạng: < 3 cm = 1đ; 3-6 cm = 2đ; > 6 cm = 3đ
Vị trí ở
vùng nhiều chức năng: vùng ít chức năng = 0đ; vùng nhiều chức năng = 1đ
Tĩnh mạch
dẫn lưu: chỉ dẫn lưu ra tĩnh mạch nông = 0đ; dẫn lưu vào tĩnh mạch sâu = 1đ
Vật
liệu gây tắc:
n-Butyl
Cyanoacrylate (n-BCA) là chất dịch khi tiếp xúc với dung dịch chứa anion (nhóm hydroxyl trong
máu) nhanh chúng trùng hợp và đặc lại, mạch máu bị tắc và nội mạc bị viêm phản
ứng, cuối cùng là xơ hóa. Do n-CBA có thể gây tắc vĩnh viễn, nên nó trở thành
vật liệu gây tắc được sử dụng phổ biến trong điều trị DDĐTM não hoặc dò động
tĩnh mạch não và tủy sống. Độ nhớt và thời gian đông đặc của n-CBA là những hạn
chế chính để đạt được hiệu quả gây tắc tối đa ổ dị dạng. Giảm số lượng dầu
ethiodol (Lipiodol) trong hỗn chất có thể giảm độ nhớt, như vậy xâm nhập ổ dị
dạng sâu hơn và đồng đều hơn. Để làm chậm quá trình trùng hợp, cần thay đổi độ
pH của dịch máu bằng bơm rửa bằng dung dịch đường trước khi bơm. n-CBA có 2 bất
lợi: một là thời gian trùng hợp nhanh, do đó khó phân tán sâu trong ổ dị dạng,
chỉ những ổ dị dạng nào có ít cuống mạch nuôi mới có thể được tắc chỉ trong một
lần can thiệp; hai là vì n-CBA là chất đông đặc nên ống thông có thể có nguy cơ
dính lại trong lòng mạch.
Kỹ
thuật gây tắc bằng n-BCA:
Trước tiên,
đẩy vi ống thông (microcatheter) có sự trợ giúp của dây dẫn (guide wire) sao cho đầu vi ống thông nằm ở đoạn tận cuống mạch nuôi hay vào trong ổ
dị dạng, bơm chụp kiểm tra trực tiếp bằng ống bơm 1ml. Đánh giá cuống nuôi được
nút, phải thỏa mãn 2 điều kiện sau: một là không thấy nhánh mạch lành từ cuống nuôi (nhất là nhánh mạch đó cấp máu cho
vùng có chức năng); hai là đầu vi ống thông còn di động (có thể bị tỳ vào thành
mạch hoặc lỗ của nhánh bên nhỏ, làm tăng nguy cơ dính đầu vi ống thông). Tiếp
đó, đánh giá lưu lượng thông động- tĩnh mạch để điều chỉnh mức độ pha loãng của
chất keo acrylic (Histoacryl 0.5ml; B Braun, Aesculap, Tuttlingen,
Đức) với dầu ethiodod (Lipiodol 10ml; Guerbet, Aulnay-sous-Bois, Pháp), nếu
thông trực tiếp giữa động tĩnh mạch lưu lương cao thì tỷ lệ Histoacryl cao hơn,
cao nhất là tỷ lệ 1/3 (25% Histoacryl / 75% Lipiodol: 0.5 / 1.5); ngược lại nếu
qua trung gian mạch di dạng giãn trong ổ dị dạng thì tỷ lệ thấp hơn, thấp nhất
là 1/5 (16,7% Histoacryl / 83,3% Lipiodol: 0.5 / 2.5). Trước khi bơm keo hỗn
hợp này, bơm rửa vi ống thông bằng dung dịch nước đường Dextrose 5%. Cuối cùng,
tiến hành bơm hỗn dịch keo dưới màn chiếu, dừng bơm khi thấy có nguy cơ hoặc
hiện tượng trào ngược. Để tránh dính đầu vi ống thông, thời gian bơm không nên
quá dài (dưới 2 phút) và trước rút cần phải hút kéo nhẹ bơm tiêm để dễ dàng
tách chất keo dính giữa lòng mạch và đầu vi ống thông.
Thuốc và theo dõi sau can thiệp:
Thuốc sau can thiệp dùng steroid (methylprednisolone) đường
tĩnh mạch 4mg/ 4 giờ trong 3 ngày. Sau can thiệp, bệnh nhân được theo dõi chặt
chẽ trong 48 giờ về huyết áp và các dấu hiệu thần kinh tại khoa Hồi sức cấp cứu
– Bệnh viện Bạch mai.
Theo dõi:
Với những DDĐTMN được gây tắc hoàn toàn trên chụp kiểm tra
ngay sau can thiệp, chúng tôi hẹn chụp lại kiểm tra sau từ 6 tháng đến 1 năm.
Với những bệnh nhân được gây tắc không hoàn toàn sau mỗi lần can thiệp, chúng
tôi hẹn nút cho lần tiếp sau từ 1 đến 6 tháng. Những bệnh nhân gây tắc không
hoàn toàn và không có chỉ định nút tiếp chúng tôi chuyển điều trị quang tuyến.
Với điều trị quang tuyến, là phương pháp mới được áp dụng điều trị DDĐTMN ở
Việt nam, hơn nữa thời gian theo dõi hiệu quả gây tắc của phương pháp này kéo
dài ít nhất là 2 năm, do đó nhóm này chúng tôi tiếp tục nghiên cứu cho bài viết
sau.
Bệnh nhân:
Từ tháng 05 năm 2000 – tháng 8 năm 2007, chúng tôi đã điều trị được cho
150 bệnh nhân DDĐTMN bằng Histoacryl. Trong đó có 44 DDĐTMN được nút khỏi hoàn
toàn chiếm 29.3%.
Tuổi trung bình của 44 bệnh nhân được gây tắc hoàn toàn bằng
Histoacryl là 28.2 tuổi (trung bình 28, từ 13 – 60 tuổi). Có 25 nam và 20 nữ.
Lâm sàng biểu hiện gồm động kinh 16 bệnh nhân (36,4%); tai biến xuất huyết 26
bệnh nhân (59,1%), trong đó chảy máu não 14 (31,8%), chảy máu não -não thất 5
(11,4%), chảy máu não- màng não 2 (4.5%), chảy máu não thất 5 (11,4%); 2 bệnh
nhân được phát hiện tình cờ (4.5%).
III. Kết quả:
Kết quả giải phẫu:
Trong 44 bệnh nhân có DDĐTM não, 23 tổn thương bán cầu bên
phải và 19 bên trái, trong đó có 3 tổn thương ở vùng tiểu não. Có 3 trường hợp
tổn thương nằm vùng não sâu (vùng hạch nền) và cạnh não thất có các nhánh nuôi
là các nhánh mạch mạc. Kích thước trung bình DDĐTM là 2.5 cm (1-5cm), trong đó
có 35 trường hợp (79.5%) có kích thước < 3cm, còn lại 9 trường hợp (20.5%)
có kích thước từ 3-6cm . Phân loại theo Spetzler-Martin gồm độ I có 11 bệnh
nhân, độ II có 24, độ III có 10, độ IV và V không có trường hợp nào.
44 bệnh nhân
DDĐTM não được gây tắc hoàn toàn tổng cộng 57 lần can thiệp: 34 bệnh nhân được
nút mạch một lần, 7 bệnh nhân được nút mạch 2 lần và 3 bệnh nhân được nút mạch
3 lần. 44 bệnh nhân này được gây tắc
tổng cộng 89 cuống mạch nuôi, trung bình 2 cuống cho mỗi lần can thiệp, mỗi lần
tối đa 4 cuống. Có 1 bệnh nhân được nút lần một bằng hạt PVA, tắc nhưng chụp
kiểm tra lại sau 3 tháng tái thông và được gây tắc vĩnh viễn khỏi hoàn toàn
bằng Histoacryl.
Với những
bệnh nhân được gây tắc hoàn toàn bằng chụp kiểm tra sau ngay can thiệp, chúng
tôi hẹn sau 6 tháng đến chụp lại. Có 23 bệnh nhân được khẳng định là hoàn toàn
không còn DDĐTMN, trong đó có 2 trường hợp trước đó còn cuống nuôi rất nhỏ,
chụp lại thấy tắc hoàn toàn và 3 trường hợp còn cuống nuôi và được gây tắc hoàn
toàn ngay sau chụp kiểm tra; 11 trường hợp không đến theo hẹn; 7 trường hợp
chưa tới hẹn chụp kiểm tra.
Một số trường hợp minh họa:
Trường hợp
1: tổn thương nằm sâu cạnh não thất
Hình 1:
Bệnh nhân nam, 37 tuổi, đau đầu 1 năm, vào viện do đau đầu nhiều; chụp CLVT
(08.07.07) xuất huyết não thất, chụp CHT (13.06.07) thấy DDĐTMN cạnh sừng chẩm
não thất bên trái (vùng đồi thị); chụp mạch (18.05.07) (a): ổ dị dạng kích
thước nhỏ 1 x2cm, nằm vùng não sâu cậnh đường giữa sau, có những cuống nuôi nhỏ
là ĐM mạch mạc từ ĐM não sau trái, tĩnh mạch dẫn lưu sâu (Spetzler-Martin III)
(a). Nút mạch (14.06.07), gây tắc 2 cuống nhỏ: cuống 1 bơm 0.5ml với tỷ lệ
Histoacryl/Lipiodol: 0.5ml/2.0ml, cuống 2 bơm 0.2ml với tỷ lệ 0.5ml/2.5ml; chụp
kiểm tra sau nút trên tư thế nghiêng thì động mạch (b) và thì tĩnh mạch (c)
thấy tắc hoàn toàn ổ dị dạng.
Trường hợp
2: tổn thương vùng tiểu não có giả phình mạch nuôi.
Hình 2:
Bệnh nhân nữ, 27 tuổi, đột ngột đau gáy và nôn; chụp CHT (04.06.07): xuất huyết
tiểu não; chụp mạch não (12.06.07): DDĐTM tiểu não phải, kích thước 2.5 x 4 cm,
tĩnh mạch dẫn lưu nông (Spetzler-Martin III) (a); ổ dị dạng 3 cuống nuôi: một
cuống nuôi từ ĐM tiểu não trên, 2 cuống từ ĐM tiểu não dưới trong đó một cuống
có giả phình xa (b); tiến hành gây tắc 3 cuống với thể tích lần lượt là 0.9 ml,
0.5 ml và 0.6ml (cuống có giả phình động mạch) với cùng tỷ lệ Histoacryl/
Lipiodol: 0.5ml/2.5ml. Chụp kiểm tra sau nút tắc hoàn toàn ổ dị dạng, không thấy
tĩnh mạch dẫn lưu thì sớm (c,d). Hiện bệnh nhân không có biểu hiện dấu hiệu
thần kinh sau nút.
Trường hợp
3: tổn thương lớn, nhiều cuống, nút 3 lần 6 cuống.
Hình 3:
Bệnh nhân nam 37 tuổi, động kinh nhiều năm, khám phát chụp CLVT phát hiện DDĐTM
não; chụp mạch: ổ dị dạng vùng trán phải (vùng vận động) kích thước 3 x 5cm, có
nhiều cuống nuôi từ Đm não giữa và trước, tĩnh mạch dẫn lưu nông
(Spetzler-Martin III); Nút mạch lần I (01.02.07): gây tắc 2 cuống não giữa,
cuống 1 bơm 0.5ml với tỷ lệ Histoacry l/ Lipiodol: 0.5ml/2.0ml, cuống 2 bơm
0.25ml (0.5 ml/2.5 ml), gây tắc được khoảng 30% thể tích ổ dị dạng, sau nút không
còn thấy động kinh. Nút mạch lần II (05.04.07): trước nút (a,b) thấy ổ dị dạng
còn lớn, gây tắc 3 cuống não giữa với thể tích lần lượt là 0.9ml, 0.6ml và
1.4ml với cùng tỷ lệ (0.5ml/2.4ml), tắc được
khoảng 80% (c,d). Nút mạch lần III (13.07.07): gây tắc 1 cuống não trước bơm
0.5ml (0.5ml/2.4ml), chụp kiểm tra sau nút: tắc hoàn toàn ổ dị dạng (e,f). Sau
nút lần 3 đến nay (sau một tháng) không thấy động kinh.
Trường hợp
4: tổn thương còn sau nút nhưng khỏi hoàn toàn sau 6 tháng
Hình 4: Bệnh nhân nam, 42 tuổi, co giật đi khám và chụp CLVT phát hiện
DDĐTMN; chụp mạch (21.09.06): ổ dị dạng vùng trán trước trái, kích thước 2.7 x
3,2 cm, tĩnh mạch dẫn lưu nông (Spetzler-Martin II), gồm 2 cuống nuôi từ ĐM não
trước (a); nút mạch (27.09.06): cuống 1 bơm 1.2ml với tỷ lệ
Histoacryl/Lipiodol: 0.5ml/2.0ml, cuống 2 bơm 1.1ml với tỷ lệ
Histoacryl/Lipiodol: 0.5ml/1.5ml; chụp kiểm tra sau nút trên tư thế thẳng (b)
và nghiêng (c) thấy tắc gần hoàn toàn, chỉ còn nhánh nuôi rất nhỏ. Chụp kiểm
tra sau khoảng 6 tháng (01.02.07), tư thế chếch trái (d), thẳng thì động mạch
(e) và thì tĩnh mạch (f): tắc hoàn toàn ổ dị dạng, không thấy tĩnh mạch dẫn lưu
cả thì động mạch và thì tĩnh mạch. Sau nút và đến nay (sau một năm) không có
biểu hiện dấu hiệu thần kinh.
IV. Bàn
luận:
Không phải DDĐTMN cũng có chỉ định ngoại khoa cắt bỏ hoặc phẫu thuật
quang tuyến. Ngoại khoa thường hạn chế tương đối với những tổn thương nhỏ khu
trú vùng không chức năng và không có dẫn lưu tĩnh mạch sâu, thường là độ I hoặc
II theo phân loại của Spetzler-Martin. Ngược lại, phẫu thuật quang tuyến chỉ
giới hạn cho những tổn thương nhỏ dưới 3cm . Như vậy, gây tắc nội mạch được coi
là phương pháp được lựa chọn hơn cả (H.1). Điều kiện thuận lợi cho gây tắc hoàn
toàn ổ dị dạng là ổ dị dạng < 3cm, số cuống nuôi <3, vi ống thông vào
được tận ổ dị dạng .
Tổn thương DDĐTMN kích thước nhỏ là tiêu chuẩn lựa chọn cho gây tắc
khỏi, cũng là tiêu chuẩn điều trị khỏi của ngoại khoa cắt bỏ hoặc phẫu thuật
quang tuyến. Ở các nước Y học phát triển, hai phương pháp này cho kết quả điều
trị là rất tốt. Nguy cơ biến chứng nặng của ngoại khoa gần như bằng 0 cho những
DDĐTMN nhỏ có kích thước <3 cm. Còn với phẫu thuật quang tuyến, nguy cơ biến
chứng nặng cho những tổn thương DDĐTMN vùng nông (vỏ não) và kích thước nhỏ
< 2cm cũng gần như bằng 0 (6) và nguy cơ < 5% với những tổn thương nhỏ
< 3cm . Tuy nhiên, gây tắc nội mạch là phương pháp ít xâm phạm cho bệnh nhân
không muốn phẫu thuật mở sọ hoặc bệnh nhân quá lo lắng khi phải đợi tác dụng
lâu dài của phẫu thuật quang tuyến. Chúng tôi cũng có các trường hợp tổn thương
khó nằm vùng tiểu não (H.2) hay tổn thương có kích thước lớn 5 cm (H.3) cũng
được gây tắc khỏi.
Mặc dù gây tắc nội mạch có nguy cơ xuất huyết não và nhồi máu não, nhưng
tỷ lệ biến chứng là rất thấp và tương tự như ngoại khoa cắt bỏ hoặc phẫu thuật
quang tuyến trên cùng nhóm bệnh nhân được lựa cho theo tiểu chuẩn cho gây tắc
nội mạch khỏi; trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp biến chứng
nào trong nhóm bệnh nhân được gây tắc khỏi hoàn toàn. Trong can thiệp có thể
xuất huyết não gây tử vong nếu cố rút vi ống thông bị dính, trong trường hợp
này nên để lưu lại ống thông bằng cắt đoạn vi ống thông vùng đùi.
Tiêu chuẩn vàng của can thiệp nội mạch là làm tắc hoàn toàn và vĩnh viễn
ổ dị dạng và bảo tồn được các nhánh mạch bình thường . n-BCA là vật liệu gây
tắc vĩnh viễn, ngay sau can thiệp chụp kiểm tra có thể thấy ổ dị dạng được tắc
hoàn toàn. Chúng tôi có 2 trường hợp có thể tắc gần như hoàn toàn chỉ còn cuống
nuôi rất nhỏ lưu lượng thông rất thấp, trong những trường hợp này chụp kiểm tra
sau 3- 6 tháng thấy tắc hoàn toàn (H.4); chúng tôi cũng có 3 trường hợp lưu
lượng thông tăng lên và cuống nuôi đủ lớn và nút tiếp cũng được gây tắc hoàn
toàn.
Kích thước ổ dị dạng là một tiêu chuẩn lưa chọn quan trọng để gây tắc
khỏi hoàn toàn DDĐTMN. Trong 150 bệnh nhân được can thiệp, chúng tôi có 56 bệnh
nhân tổn thương dị dạng có kích thước <3cm (37%), tỷ lệ này gần tương đương
với nghiên cứu của Valavanis A 30%, trong số 56 bệnh nhân này có 35 được gây
tắc khỏi hoàn toàn chiếm 62.5%, tỷ lệ này tương đương với một nghiên cứu của Simon C. và cs (60%).
Kết quả gây tắc thành công ban đầu của chúng tôi là 44/150 chiếm 29.5%,
là kết quả cao hơn so với kết quả của Simon
C. và cs (22%). Tỷ lệ cao này cũng có thể là do chúng tôi chưa
đánh giá hết những trường hợp chưa được kiểm tra lại (18 trường hợp), cần phải
có thời gian đánh giá tiếp sau 1 hoặc 2 năm, vì vậy bài báo cáo này là kết quả
nghiên cứu ban đầu chung cho các DDĐTMN được điều trị khỏi hoàn toàn bằng gây
tắc nội mạch đang và sẽ được nghiên cứu tiếp cho những bài viết sau.
V. Kết luận:
Tỷ lệ chung ban đầu điều trị khỏi DDĐTM não bằng phương pháp gây tắc nội
mạch với n-CBA (Histoacryl) là 29%. Với những bệnh nhân có DDĐTM kích thước nhỏ
< 3cm, nằm trong tiêu chuẩn lựa chọn điều trị khỏi chung cho cả 3 phương
pháp điều trị, thì điều trị bằng can thiệp nội mạch cho tỷ lệ cao là 62%, đây
cũng là nhóm được ưu tiên cho chỉ định gây tắc mạch khỏi hoàn toàn.
PGS.TS. Phạm Minh Thông,
Th.S. Phạm Hồng Đức
Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai
