Giới thiệu phẫu thuật cắt đầu tụy tá tràng

Nội
dung của phẫu thuật là: cắt bỏ khối đầu tụy, túi mật, phần thấp của ống 
mật chủ, một phần dạ dầy (hang vị ) khung tá
tràng và quai hỗng tràng đầu tiên trong một khu giải phẫu rất nhiều mạch
máu như
phía sau là tĩnh mạch chủ dưới, bó mạch mạch treo tràng trên và hệ tĩnh
mạch cửa..

Kết
hợp nạo vét  hạch  cuống gan, trên tụy, mạc treo đại tràng..

Sau
đó phục hồi lưu thông với 3 miệng nối: tụy- ruột,  mật-ruột và dạ dầy-
ruột.

Cắt đầu tụy tá tràng được chỉ định cho các bệnh
thường gặp sau:

• Ung thư  Vater, ung thư phần thấp đường mật, ung thư đầu
  tụy… nhiều khi không thể xác định được đâu là nguyên nhân nên người ta
  gọi là
  các khối u vùng quanh bóng Vater ( Peri Ampullary Tumors )

• Các  bệnh tụy lành tính  như viêm tụy mạn, sỏi đầu tụy

• Đặc biệt các chấn
  thương phức tạp đầu tụy và tá tràng

• Các  u tá
  tràng  ( GITS )..

II.  Sự phát triển của phẫu thuật.

Ngày nay Phẫu thuật cắt đầu tụy-tá tràng đã được
phát triển ở mức độ cao, nhất là từ những năm 60-80 của thế kỷ trước.

Kết quả
theo các thống kê trong giai đoạn đầu thiên niên kỷ này với tỷ lệ tai
biến và
biến chứng chỉ còn 5-7 % ( trước đây 20-30% ), Tỷ lệ tử vong 3-5% thậm
chí tới
0% ở các trung tâm chuyên khoa. Thời gian sống sau mổ với các bệnh nhân
ung thư
vùng quanh bóng Vater sau 5 năm quanh quẩn 15-20% là một kết quả rất khả
quan với
sự phối hợp của phẫu thuật, gây mê hồi sức với các biện pháp điều trị bổ
trợ
sau phẫu thuật. Với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, những năm gần
đây phẫu
thuật trên đã được thực hiện từng phần qua nội soi.

Để có cái nhìn về sự phát triển của loại phẫu thuật
trên chúng tôi xin giới thiệu quá trình phát triển của phẫu thuật qua
các giai đoạn.
Những cải tiến qua các thời kỳ và các quan điểm y học từng giai đoạn để
có hiểu
biết hơn về phẫu thuật cắt đầu tụy-tá tràng .

Năm  1935 Whipple  và cộng sự đã mô tả kỹ thuật
cắt tụy tá tràng
trên 3 bệnh nhân bị u Vater. Phẫu thuật có 2 giai đoạn. Giai đoạn đầu
tác giả nối
túi mật với dạ dầy và thắt phầp thấp của đường mật lại, nối dạ dầy với
hỗng
tràng. Giai đoạn tiếp của phẫu thuật tác giả cắt hạn chế cả hai tá tràng
và tụy.
Diện phúc mạc sau tá tràng và tụy được dẫn lưu ra ngoài không có miệng
nối tụy
nào được thực hiện.

Phẫu thuật
trên của Whiple và cộng sự đã được đăng ở tạp chí y học danh tiếng thời
bấy giờ
và tên ông đã gắn liền với phẫu thuật cắt đầu tụy-tá tràng. Thực tế là
phẫu thuật
lúc đó hoàn toàn khác xa với phẫu thuật cắt đầu tụy-tá tràng mà chúng ta
tiến
hành  bây giờ.

Thai ngén của phẫu thuật phức tạp trên đây là do
phát triển của các kỹ thuật phẫu thuật 
tiêu hóa, gan mật đã được thực hiện từ trước đó. Phải nhắc tới Billroth
ngay từ năm 1881 lần đầu cắt hang vị và nối dạ dầy với tá tràng ( phẫu
thuật
này Billroth mất 90 phút kể từ khi rạch da đến lúc đóng bụng.) Trước đấy
là nỗi
lo ngại  của các phẫu thuật viên cho là nếu
nối dạ dầy với ruột, miệng nối sẽ bị tự tiêu ( self-digest ) do dịch
tiêu hóa đã
làm cho phẫu thuật nối dạ dầy ruột phát triển chậm chạp trong một giai
đoạn tương
đối dài.

Năm 1899 Halsted đã báo cáo trường hợp đầu tiên cắt
bóng Vater và khôi phục lại đường dẫn tụy và mật. Năm 1905 Mayo đã thông
báo lần
đầu nối lại đường mật sau tổn thương do cắt túi mật. Cũng thời gian đó có nhiều thông báo của Codivilla
(1898 ) Kausch (1912 ) Hirchel (1914 ) và Tenani (1922) ghi nhận các
kinh nghiệm
của họ với ý tưởng cắt đầu tụy tá tràng.

Nối tụy- ruột đã được Desjardins mô tả  từ năm 1907
nhưng phát triển của kỹ thuật này
rất chậm. Với 2 kỹ thuật mô tả như sau : phần còn lại của tụy được lồng
vào hỗng
tràng, kỹ thuật  khác là đường dẫn tụy được
nối với hỗng tràng bằng một đường mở bên ( Stab 
wound ) của hỗng tràng. Nhưng thực tế là Desjardins chỉ thực hiện được 2
kỹ thuật này trên  xác mà không có và thấy
được kinh nghiêm lâm sàng của 2 loại  miệng
nối trên.

Năm 1912 Kausch mô tả trên lâm sàng miệng nối tụy
ruột bằng cách lồng phần còn lại của  tụy
vào tá tràng. Mãi đến năm 1942 Zinninger mới mô tả miệng nối tụy-tiêu
hóa bằng
cách lồng phần tụy còn lại với hỗng tràng. Năm 1937 Brunschwwig mở rộng 
hơn quy trình của phẫu thuật Whipple đó là
ông cắt cả đầu tụy và hầu hết tá tràng.

Năm 1945 Whiple 
sửa lại phẫu thuật của mình bằng cách cắt phần lớn của tụy, tá tràng và
có miệng nối tụy được thực hiện .

Năm 1940 Catell mô tả kỹ thuật nối tụy- hỗng tràng
tận-bên 2 lớp: lớp trong ống tụy với niêm mạc ruột , lớp ngoài bao tụy
với
thanh cơ ruột.

Những năm sau này quy trình chung của cắt đầu tụy
và tá tràng  được hoàn thiện như bây giờ  đó là thực hiện các bước theo
chiều kim đồng
hồ ( ClockWise Resection )  đó là :

Bước 1: Thăm dò khả năng có cắt được đầu
tụy- tá tràng hay không bằng giải phóng bên phải tá tràng , mặt sau đầu
tụy hay
còn gọi là thủ thuật Kocher

Bước 2: Giải phóng cuống gan, tách được đường
mật, cắt ngang ống mật chủ, cắt bỏ túi mật.

Bước 3: Giải phóng và cắt hang vị hoặc dưới
môn vị

Bước 4: Cắt quai hỗng tràng đầu tiên ở bên
trái dưới mạc treo đại tràng ngang, gồm
cắt dây chằng  hay cơ Treitz, các mạch
ngang chạy từ tụy vào đoạn đầu hỗng tràng và lưu ý tĩnh mạch mạc treo
tràng dưới
.

Bước 5: Tháo bắt chéo, bằng cách đưa quai hỗng
tràng đầu tiên sang bên phải, đi sau toàn bộ mạc treo ruột.

Bước 6: Phẫu tích và thắt các mạch 2 bên tĩnh mạch
mạc treo tràng trên từ tụy đổ vào, bờ trên tụy là bó mạch môn vị..giải
phóng mặt
trước tĩnh mạch mạc treo tràng trên chạy sau tụy.Căt tụy theo mặt trước
hay bên
phải của tính mạch mạc treo tràng trên. Như vậy toàn bộ khối tá tụy được
cắt bỏ.            

Sau đó thực
hiện phục hồi lại lưu thông tuy- ruôt, mật-ruột
và dạ dầy ruột.

Miệng nối tụy-ruột:

Đây
là nỗi quan tâm của các tác giả  được coi
là điểm yếu của gót chân Achill (Achill’s Heel ) vì
sau mổ miệng nối này rất dễ bị bục gây
viêm phúc mạc, rò tụy, chảy máu.( 40-60% ) và là nguyên nhân tử vong
chính sau
cắt đàu tụy tá tràng (30 %). Nên đã có rất nhiều các cải tiến được
thực hiện:

1. Cắt tụy như thế nào để hạn chế rò tụy, hoại tử… có nhiều phương pháp
cắt tụy
bằng dao điện, dao siêu âm hay stappler .. nhưng các tác giả cho rằng
tốt nhất
là cắt tụy bằng dao thường vì ít đụng dập tổ chức, diện cắt gọn dễ cầm
máu ít
có các biến chứng sau mổ. Nhưng điều này cũng chưa được chứng minh cụ
thể (Watanabe-2004)

2. Hạn chế bài tiết dịch tụy ngoại tiết ở phần 
tụy còn lại bằng cách cho tụy ngừng họat động – làm tắc ống dẫn tụy tạm
thời: keo sinh học hay thắt ống tụy .. (Goldsmith-1971)

3. Dẫn
lưu ống dẫn tụy qua miệng nối ra ngoài hay dẫn lưu riêng miệng nối
tuy-ruột và
mật ruột trên quai kiểu chữ Y.

4. Thay
đổi vât liệu khâu nối: chỉ khâu có liền kim không gây chấn thương.

5. Hạn
chế bài tiết dịch tụy bằng Octreotide (Raptis-1978, Buchler-1992,  Gyr-1993, Yeo-2000, Connor-2005…) đẫ được
các tác gỉa nghiên cứu dùng Octreotide nhằm ức chế bài tiết dịch tụy
ngoại tiết  trong và sau phẫu thuật  có kết quả.

6. Các
kiểu nối tụy với ruột: lộn một phần quai ruột ôm lấy tụy..

Hiện nay quanh vấn đề nối tụy và ruột có trên
80 kiểu nối được trình bầy (Kleepies-2008). Mỗi phương pháp có một ý
tưởng
riêng  nhằm hạn chế rò tụy và hợp sinh lý
đủ cho biết đây là một chủ đề rất phức tạp.

Những
năm 70 của thế kỷ trước các tác giả thích nối tụy với dạ dầy hơn là nối
trực tiếp
với hỗng tràng vì họ cho rằng nối với dạ dầy có nhiều thuận lợi:  cơ dạ
dầy chắc, nhiều mạch nên khả năng bục
hay rò miệng thấp. Hơn nữa dịch vị có các yếu tố ức chế hoạt hóa các men
ngoại
tiết tụy nên  khả năng viêm tụy  cấp sau mổ ít hơn. (Tripodi và Sherwin
nối  tụy dạ dầy lần đầu năm 1934. Nhóm phẫu thuật
ở Mayo Clinic 1946 , sau này Mackie và cộng sự năm 1975 thống nhất và
quảng
bá  kỹ thuật)

Nghiên cứu gần đây của kleepsie và được nhiều
tác giả ưa dùng đó là kỹ thuật nối tụy hỗng tràng tân-tận, có nối ống
tụy với
niêm mạc ruột như mô tả ban đầu trên xác của Desjasdin được cải tiến bởi 
Leslie và Blumgart ở New York

Để
lại môn vị:

Một
số cải tiến được các tác gỉa  Traverso và
Longmire (1970) thực hiện để lại môn vị
mà không cắt hang vị vì các lý do:

Sau
khi cắt hang vị theo dõi lâu dài sẽ có nhiều loét miệng nối ở các bệnh
nhân cắt
đầu tụy tá tràng do các bệnh lành tính vì hạn chế bài tiết Gastrin sau
mổ . Nhưng
để lại môn vị các tác giả thấy sau mổ bệnh nhân có chướng bụng kéo dài,
sự lập
lại lưu thông ruột chậm ( delayed gastric Emptying )

Nghiên
cứu gần đây nhất của Tran và cộng sự (2009) so sánh 2 nhóm lớn của
nhóm được
bảo tồn môn vị (Pylorus presrving Pancraeaticoduodenectomy -PPPD và
phẫu thuật
Whipple chuẩn -Standard Whipple Procedure-SW) cho thấy không có sự khác
biệt
nào giữa 2 nhóm có ý nghĩa đặc biệt là tỷ lệ bệnh nhân có chướng bụng
kéo dài
sau mổ  (Delayed  Gastric Emptying)

Nạo
vét hạch sau cắt đầu tụy tấ tràng:

Đây
là những nguyên tắc của điều trị phẫu thuật của ung thư càng lấy được
nhiều hạch
di căn càng tốt. Các nghiên cứu đều thống nhất 
tỷ lệ sống sau 5 năm ở các bệnh nhân được nạo vết hạch cao hơn có ý
nghĩa
so với không được nạo vét hạch. Nhất là các hạch có di căn của tế bào
ung thư. Nhưng
những nghiên cứu gần đây lại không thống nhất với quan điểm trên (Yeo
2002, Farnell-2005)

Điều trị 
phối hợp: 

Hóa
trị liệu và xạ trị sau mổ cũng được nghiên cứu trong những năm qua. Có
lẽ trong
20 năm qua thành công nhát của điều trị ung thư nói chung là sự phối hợp
của
các phương pháp điều trị. Tuy nhiên trong ung thư tụy các nghiên cứu có
vẻ trái
nhau và chưa thống nhất. Các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ở châu Âu
thì thấy
nhóm điều trị  kết hợp sau phẫu thuật tiệt
căn của ung thư tụy có thời gian sống sau mổ hơn có ý nghĩa so với nhóm
không được
điều trị hóa chất.  Nhưng điều ngạc nhiên
là nếu hóa trị liệu phối hợp với xạ trị lại không có kết quả (Neoptolemos-
2004 ). Các nghiên cứu đa trung tâm ở Đức
cũng thấy kết quả tương tự với các bệnh nhân được hóa trị liều sau mổ có
chất lượng
cuộc sống tốt hơn (euhaus-2005) .Tuy nhiên các nghiên
khác ở Mỹ  lại có các kết quả trái ngược
của điều trị hóa chất và xạ trị sau mổ (Yeo 2002,  Riall-2005). Như vậy
chưa có sự thống nhất

III. 
Kết luận: 

Như vậy Căt đầu tụy tá tràng là một phẫu thuật
lớn, phức tạp cần được thực hiện  khi có
chỉ định nhất là với ung thư quanh vùng Vater và chấn thương phức tạp
đầu tụy
và tá tràng. Đã có nhiều các cải tiến kỹ thuật hạn chế được tỷ lệ tai
biến và
biến chứng và tử vong sau phẫu thuật. Những năm 60 cuả thế kỷ trước tỷ
lệ tai
biến và biến chứng và tử vong phẫu thuật cao rất cao ( 30-40 % , 30
%..,) Nay đã
giảm rất thấp với tai biến và biến chứng 5-7% thậm chí có trung tâm hạ
xuống
0%  là do những tiến bộ của kỹ thuật, chuẩn
bị người bệnh, phát triển của gây mê hồi sức.. và đặc biệt phụ thuộc vào
kinh
nghiệm của các phãu thuật viên và khối lượng công việc của các bệnh viên
.

PGS,TS Nguyễn  Ngọc Bich
Trưởng Khoa Ngoại BV Bạch mai