Nhận 2 trường hợp ung thư chẩn đoán khó và điều trị có kết quả

Một là, sự gia tăng của các yếu tố như ô nhiễm
môi trường, thực phẩm, chế độ ăn, hút thuốc lá, tuổi thọ người dân tăng… Hai
là, nhờ các tiến bộ về khoa học kỹ thuật làm tăng tỷ lệ phát hiện sớm bệnh ung
thư…  Hiện nay, việc phòng chống ung thư đi vào ba hướng chính: phòng
bệnh, phát hiện sớm và ứng dụng khoa học công nghệ hiện đại vào điều trị ung
thư. Việc điều trị ung thư căn cứ vào nhiều yếu tố như cơ quan, vị trí ung
thư, thể giải phẫu bệnh lý, giai đoạn bệnh, cũng như tình trạng chung của bệnh
nhân. Phát hiện sớm cũng như chẩn đoán đúng giai đoạn bệnh ban đầu có ý nghĩa
quan trọng để quyết định phương pháp  điều trị đúng đắn nhằm đem lại hiệu
quả điều trị cao cho người bệnh. Việc chẩn đoán dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng như
chẩn đoán hình ảnh, nội soi, sinh hoá, giải phẫu bệnh trong đó giải phẫu bệnh
là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định. Gần đây, cùng với việc ra đời
của các máy SPECT, PET, SPECT/CT, PET/CT, càng ngày người ta càng quan tâm đến
vai trò của y học hạt nhân (YHHN) như là một yếu tố không thể thiếu được trong
việc chẩn đoán phát hiện sớm cũng như chẩn đoán đúng giai đoạn bệnh – việc mà
rất dễ bỏ sót khi dùng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh thông thường.

Việc điều trị ung thư cũng có nhiều tiến bộ vượt bậc ngoài
những phương pháp điều trị kinh điển như phẫu thuật, xạ trị, hoá chất phải kể
đến các phương pháp xạ trị theo kỹ thuật mới như xạ trị điều biến liều (IMRT),
xạ phẫu, các hoá chất mới, nghiệm pháp điều trị nhắm trúng đích với các kháng
thể đơn dòng (Target therapy). Xạ phẫu bằng dao gamma quay (Rotating gamma
knife) với kỹ thuật định vị không gian ba chiều có độ chính xác lên đến 0,1 mm
cho phép phân liều rất cao vào khối u mà rất ít ảnh hưởng đến tổ chức xung
quanh.

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu (YHHN&UB), Bệnh
viện Bạch Mai là nơi đầu tiên trong cả nước được trang bị đầy đủ hệ thống từ
chẩn đoán đến điều trị hiện đại như hệ thống máy SPECT, PET/CT, CT mô phỏng,
máy gia tốc, và máy dao Gamma quay. Hệ thống này giúp nâng cao chất lượng chẩn
đoán và điều trị nhất là việc chẩn đoán sớm, chẩn đoán đúng giai đoạn bệnh và
việc điều trị có hiệu quả bệnh ung thư, đặc biệt trong những trường hợp khó
chẩn đoán và điều trị. Sau đây chúng tôi xin giới thiệu một vài trường hợp gặp tại
Trung tâm YHHN&UB khó chẩn đoán và điều trị có hiệu quả.

Ca lâm sàng 1.  

Bệnh nhân Hoàng Thị K.L, nữ, 46 tuổi

Vào viện: 17/02/2008

Lý do vào viện: đau đầu

Bệnh
sử: Diễn biến bệnh 3 tháng trước khi vào viện, biểu hiện đau đầu, có lúc nôn,
buồn nôn kèm theo yếu nửa người trái, đã khám tại bệnh viện tỉnh, chuyển bệnh
viện Việt Đức xét mổ, gia đình không đồng ý mổ, chuyển về bệnh viện Bạch Mai.

Tiền sử: Khoẻ mạnh, Gia đình không mắc bệnh gì đặc biệt

Khám:

Toàn
thân:  

–
Thể trạng trung bình, cao 154 cm, nặng 53 kg

– Da
niêm mạc: Bình thường

– Hạch
cổ, hạch ngoại biên không sờ thấy

– Không
phù…

Bộ
phận tổn thương: Hội chứng tăng áp lực nội sọ (+), HC thần kinh
khu trú (+)

Các bộ phận khác:  Nhịp tim 80 lần/phút, HA 130/ 80 mmHg

– Hô hấp: Lồng ngực cân đối, RRFN 2 bên rõ không ral

– Bụng mềm, cổ chướng(-), gan lách không sờ thấy, không sờ thấy u cục.

– Các bộ phận khác chưa thấy gì đặc biệt

Các
xét nghiệm: Công thức máu, sinh hoá máu: Bình thường

Chất
chỉ điểm khối u: CEA, CA19.9, CA125, CA15.3 đều trong giới hạn bình thường

Chụp
CT lồng ngực, CT ổ bụng không phát hiện được các dấu hiệu bất thường

Chụp MRI sọ não phát hiện tại thuỳ thái dương trái có 3
khối u kích thước các khối 1,5 x 1,5 cm, ngoài ra còn có các u kích thước nhỏ
xung quanh. Hình ảnh MRI gợi ý đến hình ảnh u Lympho não hơn là di căn não.
Bệnh nhân được chỉ định mở sọ não lấy u làm giải phẫu bệnh nhưng bệnh nhân đã
từ chối phẫu thuật.

VàoTrung
tâm YHHN&UB, Bệnh viện Bạch Mai, bệnh nhân được chỉ định làm thêm xét
nghiệm chuyên khoa Xạ hình bạch mạch với Fyton – Tc-99m (ghi hình với máy
SPECT),

(Hình ảnh xạ hình bạch mạch bằng máy SPECT với
Fyton-Tc-99m )

Kết quả: phát hiện thấy có tổn thương hạch thượng đòn bên
trái kích thước khá nhỏ (trên lâm sàng không sờ thấy được).

Tiến hành sinh thiết tổ chức thượng đòn (ST Daniel) lấy ra đựợc
một hạch kích thước 0,6 cm, chắc, ranh giới rõ, gửi làm xét nghiệm giải phẫu
bệnh , kết quả  là U lympho ác tính không Hodgkin, tế bào lớn lan
toả (WF7)

Bệnh
nhân được tiến hành điều trị hoá chất phác đồ CHOP  8 đợt và tiêm
Methotrexat nội tuỷ, kết quả u sọ não tan hoàn toàn. Đến nay, bệnh nhân đã được
ra viện 10 tháng. Hiện tại vẫn khoẻ mạnh, chụp MRI sọ não không phát hiện ra
khối u.

Đây là một ca lâm sàng hay, một tình huống chẩn đoán khó
khăn, nhờ có kỹ thuật YHHN phát hiện tổn thương hạch thượng đòn mặc dù kích
thước còn rất nhỏ, rất dễ bỏ sót bằng thăm khám lâm sàng. Bệnh nhân rất may
mắn không phải chịu cuộc đại phẫu mở sọ não lấy u làm xét nghiệm giải phẫu bệnh
mà vẫn có hướng điều trị đúng đắn.

Ca lâm sàng thứ
 2.

BN
Đỗ Thị L.A , nữ 41 tuổi

Chẩn
đoán Ung thư đại tràng di căn xương, giai đoạn Dukes D

Năm 2003 được chẩn đoán ung thư Đại tràng Sigma xâm lấn
thanh mạc đã phẫu thuật cắt đoạn đại tràng Sigma, truyền  hoá chất
 FuFa 6 đợt và kiểm tra theo dõi định kỳ thường xuyên tại một BV chuyên
khoa Ung bướu, bệnh ổn định.

Năm 2006 bệnh nhân đến BV Bạch Mai khám định kỳ được làm
các xét nghiệm siêu âm ổ bụng, chụp CT ngực 64 dãy, CT ổ bụng… nhưng
không phát hiện thấy bất thường. Chất chỉ điểm khối u trong giới hạn
bình thường.

BN
được chỉ định làm xạ hình xương toàn thân để kiểm tra tổng thể toàn bộ hệ thống
xương, phát hiện ổ di căn xương sườn số 4 trái.

Bệnh nhân được tiếp tục
điều trị phác đồ  FOLFIRI  6 chu kỳ, thuốc chống huỷ xương. Hiện tại,
khám lại BN sức khoẻ tốt, bệnh ổn định và trở về công việc hàng ngày bình
thường.

Bàn luận: Trong điều trị ung thư việc xác định đúng
giai đoạn bệnh có ý nghĩa quyết định phương pháp điều trị, từ đó mang lại hiệu
quả điều trị tốt nhất cho người bệnh. Nếu chỉ dùng các phương pháp chẩn đoán
thông thường rất dễ bỏ sót tổn thương qua đó đánh giá không đúng giai đoạn
bệnh. Sự ra đời của các máy SPECT, PET, SPECT/CT, PET/CT ghi hình ở mức độ tế
bào, mức độ phân tử, theo nguyên tắc chuyển hoá khi chưa có sự thay đổi về giải
phẫu thực sự,  là bước tiến quan trọng trong việc phân loại đúng, sớm giai
đoạn bệnh cũng như việc điều trị ung thư. ở BN này, bằng các kỹ thuật chẩn đoán
thông thường  (ngay cả với CT 64 dãy đầu dò) đều cho kết quả hoàn toàn
bình thường, nhưng khi dùng kỹ thuật xạ hình bằng máy SPECT đã phát hiện ổ di
căn xương trên xạ hình xương thì thái độ điều trị đã hoàn toàn thay đổi. BN
được tiếp tục điều trị hoá chất và chống huỷ xương, hiện tại bệnh nhân khoẻ
mạnh, bệnh ổn định.

PGS. TS Mai Trọng Khoa, Th.S. Vũ Hữu Khiêm,
PGS. TS Trần Đình Hà, Th.S. Vương Ngọc Dương và CS.
Trung tâm YHHN&UB – Bệnh viện Bạch Mai